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【检验临床面对面】那些年我遇到的低血钾

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-01-03  来源:检验视界网  作者:覃幸开   浏览次数:104
核心提示:距离笔者第一次值夜班已经过去几年了,回想起那一段挣扎的岁月,还是让自己学到了不少知识,因为每一次的危急值报告对于我而言,都是一次炼狱的过程。……
作者:来宾市人民医院检验科 覃幸开

距离笔者第一次值夜班已经过去几年了,回想起那一段挣扎的岁月,还是让自己学到了不少知识,因为每一次的危急值报告对于我而言,都是一次炼狱的过程。

【案例一】

凌晨一点钟,遇到了一个急诊入院电解质钾测定只有1.7 mmol/L的结果,如下图:


复查之后还是1.7 mmol/L。打电话报告危急值,并询问了患者的情况,急诊的护士说:“患者凌晨发病,肌肉无力,无法行走,凭我多年急诊夜班的经验,患者甲亢无疑了”。虽然还是一知半解,但听了护士的话之后,心里平静了不少。等到上班时,一直惦念着这个低血钾的患者,为了解答心中的疑惑,查看患者甲功八项的结果。如下图所示:


看到这样的化验结果,证实了护士的判断。查看患者的病历,男、32岁,主诉:四肢乏力9小时,自诉于9小时前无明显诱因下开始出现双下肢麻木、乏力感,乏力呈进行性加重,由双下肢渐波及至双上肢,无法行走、站立,无意识障碍,曾自行服用较多葡萄糖及红牛饮料(擅自服用不仅不会缓解病情可能会导致症状加重),症状无好转,遂入我院治疗。结合患者症状及实验室检查结果,诊断:1、甲亢伴周期性瘫痪;2、低钾血症;

遇到这个案例之后,每次遇到低钾的化验结果,自己都会多想一下,患者到底发生了什么呢?

【案例二】

夜班才刚刚开始,晚上六点半钟就遇到了曾经上报过很多次的K危急值。如下图:


查看病历,主诉:言语不清1天,主要表现于约1天前无明显诱因下出现言语不清,四肢乏力、气促,无肢体麻木、无意识障碍及抽搐。发病后未作任何诊治,下午症状加重到门诊治疗,拟“脑梗死”收入院。入院完善相关检查,血糖35.66mmol、PH:6.99、酮体:3+、K:5.2 mmol/L。结合实验室检查,入院诊断修正为:1、2型糖尿病;2、糖尿病酮症酸中毒;3、急性左心衰;

患者入院前电解质还是正常的,入院之后才合并的低血钾,这又是为什么呢?突然想到以前参加的一次会议,专家说过的一个经典案例,本院的一位骨科病人,生化检查提示低血钾,医生抱怨钾结果不准确,因为患者并没有低血钾的临床症状也没有低血钾的病因,专家接到投诉之后,查看病历后告知医生患者用过胰岛素,血钾降低是一个常识问题,去问问肾内科的医生就知道怎么回事了。笔者当时听得津津有味,这个低血钾不会也和胰岛素有关吧?庆幸笔者的LIS系统可以查到患者的医嘱,原来患者入院后因为血糖太高,马上打了胰岛素降低血糖,这是患者的医嘱;如下图:


【案例分析】

血清钾浓度在3.5~5.5mmol/L,平均4.2mmol/L,通常血清钾<3.5mmol/L时称低血钾。低血钾的临床症状多样化且涉及人体各个系统,主要表现有肌肉无力、麻痹、恶心呕吐及心跳过速,乃至心脏骤停等。

案例一中的症状是由低钾导致的,医学上称为:“周期性瘫痪”,是甲亢的并发症之一,好发于亚洲男性青壮年,常见于Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、过量使用甲状腺素片者。常以双侧对称性肌无力,活动后加重,伴肌痛,双下肢最易受累。劳累、进食富含碳水化合物及应用胰岛素可诱发或加重。本病多呈自限性,休息或补钾后缓解,甲亢控制后症状多明显减轻。其发病机制至今还不明确,其主要机制可能是由于甲亢状态下肌肉细胞膜上的Na-K-ATP酶过分激活,导致细胞外液的钾被不断转运进细胞内;同时细胞内钾外流的通道被抑制,造成细胞内外钾分布失衡,进而出现低钾血症和相应的临床症状。

案例二是一个血糖异常升高的糖尿病合并酮症酸中毒的患者,入院后予速效胰岛素降低血糖,胰岛素导致钾离子降低的机制有:(1)胰岛素直接剌激骨骼肌细胞膜上的Na-K-ATP酶,促进钾转移入骨骼细胞和肝细胞,从而使细胞外液钾减少,促成低钾血症的形成;(2)胰岛素促进细胞糖原合成,糖原合成需要钾,血浆钾随葡萄糖进入细胞以合成糖原。

低血钾发生的机制有摄入不足、排出增多、分布异常,上述案例的低血钾都是分布异常原因引起的,除了以上疾病,碱中毒、肾上腺素过量也可引起低血钾,此类低血钾的发生更需引起医生的重视。

【心得体会】

每件事情发生必有其原由,遇到异常结果时,不妨多问几句为什么,在充实自己的过程中也体会到了医学的奥妙,这就是笔者遇到的低钾危急值里记忆最深刻的两个案例。

参考文献:
[1] 安振梅.低钾血症[J].国外医学内科学分册.2001,28(1):32-35.
[2] 曹晶珠,李慧,邹大进.低钾血症170例病因及临床特点[J].上海医学.2013,36(5):463-464.


【本文系作者覃幸开授权检验视界网发表,并经检验视界网编辑,转载请注明作者、出处和本文链接

 
关键词: 电解质 危急值 甲亢
 
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