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拨云见日——形形色色的诺卡菌感染

放大字体  缩小字体 发布日期:2017-12-13  来源:SIFIC感染官微
核心提示:诺卡菌(Nocardia)是一种机会致病菌,不是人体正常菌群,不会内源性感染。诺卡菌可引起诺卡菌病(Nocardiosis),其为急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变,多由呼吸道吸入病原菌或经外伤感染引起,常见于免疫缺陷病人。诺卡菌为严格需氧菌,革兰染色阳……
诺卡菌(Nocardia)是一种机会致病菌,不是人体正常菌群,不会内源性感染。诺卡菌可引起诺卡菌病(Nocardiosis),其为急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变,多由呼吸道吸入病原菌或经外伤感染引起,常见于免疫缺陷病人。诺卡菌为严格需氧菌,革兰染色阳性或不定,抗酸染色呈弱抗酸性,存在于土壤、腐物和有机水体中。

目前已知对人致病的主要有4种:星形诺卡菌(N.asteroids)、皮疽诺卡菌(N.farcinica)、豚鼠耳炎诺卡菌(N.otitidiscaviarum)和巴西诺卡菌(N.brasiliensis),约70%为星形诺卡菌感染。

诺卡菌的感染途径和致病性

感染诺卡菌的最常见途径是经呼吸道,通常是通过呼吸道吸入孢子或断裂的菌丝片段,其次是通过伤口感染。诺卡菌中最常见的致病菌为星形诺卡菌,70%以上的病例由其引起。皮疽诺卡菌是毒力较强的诺卡菌。诺卡菌在不同生长阶段毒力不同。在对数生长期的细胞壁含有分枝菌酸,它能够增强诺卡菌的毒力,也可能影响诺卡菌聚集在某些组织的能力。感染诺卡菌后,宿主的嗜中性粒细胞能够抑制诺卡菌但不能杀死诺卡菌。活化的巨噬细胞能够激发细胞免疫,从而杀死诺卡菌。

诺卡菌所致人类疾病

1.肺诺卡菌病

肺诺卡菌病主要由呼吸道吸入了空气中菌丝片段所致,故经呼吸道传播进入机体是最常见的感染途径。常见于免疫缺陷或免疫损害病人,如艾滋病病人、系统性红斑狼疮病人、糖尿病病人、酒精中毒病人、器官移植者等,部分病例常伴有长期的肺部疾患,如哮喘、支气管扩张等。肺诺卡菌病X线胸片表现无特异性,常表现为单个或多个圆形、光滑的结节,也可表现为大片渗出、实变、肿块、后壁空洞等多种形态,可伴有脓肿、胸腔积液。主要临床表现为:咳嗽、咳痰、脓痰或血痰、发热、寒战、食欲下降、体重减轻、胸部阵痛、呼吸困难等。

播散性疾病有一半的肺诺卡菌病患者会伴随肺外疾病与损害,局部的肺部疾病可能经血液播散引起肺以外部位的损害。免疫力低下者如恶性肿瘤患者、糖尿病患者、酒精中毒者、艾滋病患者、肾脏损害者、风湿性疾病患者及长期应用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗者,更容易引起肺外播散;也可导致心包炎、纵膈炎等;也可播散到皮肤、中枢神经系统、皮下组织等。由诺卡菌感染引起的中枢神经系统损害,通常会在脑部形成一个或多个肿块,主要呈现颅内压增高的症状,如头痛、恶心、呕吐、精神萎靡等,个别患者还可能引起癫痫。

2.诺卡菌所致皮肤疾病

诺卡菌所致皮肤疾病与肺部疾病不同的是,它常见于免疫功能正常的机体。所有诺卡菌种均能导致皮肤疾病,但约有80%的皮肤诺卡菌病和皮下诺卡菌病是由巴西诺卡菌引起的。皮肤感染常会涉及淋巴系统,主要临床表现为皮下蜂窝组织炎及结节形成,成人多见于下肢,儿童多见于面部。结节大小不等,小的似黄豆大小,大的似鸡蛋大小,结节表面红肿;部分患者结节坚硬,部分患者结节柔软,有弹性感。结节破溃后可形成深部溃疡。

足菌肿(mycetoma)是诺卡菌引起的最常见的皮肤性疾病。足菌肿系皮肤和皮下组织的一种慢性化脓性肉芽肿性疾病,伴有瘘管形成和流出带有颗粒的脓液,有时甚至侵犯临近骨髓和器官。病原菌通过破损处侵入皮肤,引起丘疹、脓疱或结节,不断扩大,随后结节软化、破溃,流出带有不同颜色的颗粒。这些颗粒呈淡黄色、黑色、或红色,类似硫磺样颗粒,称为色素颗粒。诺卡菌可能通过血循环扩散至肺或其它部位,主观感觉除痛或局部不适外,无全身性症状。患者男多于女,中年最多。

3.诺卡菌所致其他疾病

诺卡菌除引起上述疾病外,还可能引起葡萄膜炎、渗出性脉络膜炎、视网膜脓肿、视网膜脱离、虹膜炎、角膜炎、腹膜炎、菌血症、积脓症、心包炎、滑膜炎、感染性心内膜炎、小肠诺卡菌病、空肠诺卡菌病等。有关诺卡菌引起的角膜炎近年来常有报道,在正常人中是由于眼部小创伤引起,比如在白内障摘除术后;在免疫力低下患者是通过血行播散导致。诺卡的眼部感染常有高死亡率,幸存者也会眼部全盲。

诺卡菌诊断、治疗及预后

肺部诺卡菌病的主要临床表现为脓肿形成、肺部结节、胸膜积液,X线胸片表现为大片渗出、实变、结节、厚壁空洞、肿块等多种形态,与其他肺部疾病无特异性差异,这不仅为诺卡菌病的及时准确诊断带来了困难,而且诺卡菌病常被误诊为细菌性肺炎、结核病、组织胞浆菌病、放线菌病、细菌性脓肿等。结合软组织脓肿和脑脓肿可增加感染诺卡菌的怀疑。在感染组织内及脓汁中出现类似"硫磺样颗粒”,显微镜下可见此小颗粒由分叉的菌丝组成,颗粒周围的菌丝呈棒状,在痰和脑积脊液中只能见到革兰阳性分叉和杆状杆菌,应注意与结核分枝杆菌鉴别。

诺卡菌在室温或35℃沙保罗琼脂或普通琼脂均可缓慢生长,初代分离常需培养1周,因此仅靠病原学培养结果容易延误病情。而影像学表现和肺丝状真菌病、分枝杆菌病极其相似,往往难辨真伪。此时我们就要擦亮眼睛,不让诺卡菌迷花了眼,应认真收集患者的每一份病史资料,包括患者职业特征与生活环境,以进一步确定病原菌菌种。若病理报告提示有淋巴组织增生、肉芽肿性炎症和革兰染色阳性分枝状菌丝时,基本可诊断为诺卡菌病;若病理报告不确切,经抗结核治疗后分枝杆菌培养依然阳性时,应进行分子生物学检测菌种鉴定,以防漏检。

诺卡菌病的治疗主要依赖化学治疗。诺卡菌病多发生在免疫缺陷或有异物植入体内的人群中,具有易复发、发病率及病死率高的特点,病情十分凶险,需要早期、联合、有效的抗感染治疗。

诺卡菌病疗程宜长,通常需3个月至1年时间。首选磺胺甲噁唑/甲氧苄啶,多器官受累者可加用阿米卡星,重症患者磺胺甲噁唑/甲氧苄啶+阿米卡星基础上加用亚胺培南。

由于诺卡菌经常会侵及脑部,造成脓肿,有较高的死亡率,而播散性诺卡菌病症状出现晚,而且常会通过血液播散,造成致死性感染。全身性诺卡菌病的死亡率为7%~44%;如果感染了菌血症,死亡率达到50%;如果是严重的免疫损害者,死亡率高达85%。所以早期诊断利于及时治疗并减少不可逆性损伤。

 
关键词: 诺卡菌
 
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