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PSA之争,无症状人群究竟要不要筛查?

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-03-12  来源:医脉通
核心提示:前列腺癌是全球第二常见癌症,我国第7常见癌症。2018年美国癌症中心报告显示,近年前列腺癌死亡率迅速下降,这归功于PSA筛查的推广。然而,近年关于对无症状人群是否推广PSA筛查的争论甚嚣尘上。各种随访研究试图比对筛查和无筛查的生存差异。昨天
前列腺癌是全球第二常见癌症,我国第7常见癌症。2018年美国癌症中心报告显示,近年前列腺癌死亡率迅速下降,这归功于PSA筛查的推广。

然而,近年关于对无症状人群是否推广PSA筛查的争论甚嚣尘上。各种随访研究试图比对筛查和无筛查的生存差异。昨天英国癌症研究所资助的一项有史以来规模最大的前列腺癌筛查试验(CAP)刊登在JAMA上。

CAP试验

2001~2009年,研究人员邀请400,000多名正在进行初级保健访问的男性参加CAP试验。最终,共有67,313名(36%)年龄为50~69岁的男性接了一次性PSA检测。

中位随访10年后,筛查组中前列腺癌患者的百分比为4.3%,高于对照组3.6%,差异主要与Gleason评分≤6的肿瘤检出率增加有关。在筛查组中,1.7%的患者为这类低风险癌症,而对照组为1.1%。

最重要的是,两组患者的前列腺癌相关死亡率相同(0.29%)。筛查组中有549人(每年0.30/1000)死于前列腺癌,而对照组为647人(每年0.31/1000)(P = 0.50)。

既往大型研究

CAP使用的是低强度筛查,不同于另外两项主要研究:欧洲前列腺癌筛查随机研究(ERSPC)和美国前列腺癌,肺癌,结肠直肠癌和卵巢癌筛查(PLCO)试验,这两项研究当时一起刊登在NEJM杂志上,使用的是系列PSA检测。

这两项研究都表明进行系列PSA检测可以降低前列腺癌死亡率,不过ERSPC 研究13年随访数据显示筛查组的前列腺癌相关死亡率降低21% (95% CI,0.69–0.91; p = 0.001),PLCO试验则两组差异不显著。

一项扩展分析汇总了两个研究的数据,发现这两个研究结果的差异可能是由于研究的设计和实施差异造成的。扩展分析于去年发表在Annals of Internal Medicine。

两组研究差异

开展地区:PLCO是在发病率更高的美国开展的,ERSPC是在欧洲开展的。
对照设置:PLCO有组织的筛查和机会筛查,ERSPC比较有组织的筛查和未筛查。
研究对象:PLCO年龄范围55~74,ERSP为C55~69。
筛查频率:PLCO每一年,ERSPC为每2年~4年。
进行活检的PSA阈值:PLCO为4.0μg/ L,ERSPC为3.0μg/ L。


扩展分析表明,筛查导致的诊断平均提前时间(MLT)的效益增加,可使每年MLT前列腺癌死亡风险降低7%~95(P = 0.0027~0.0032)。与没有筛查相比,平均诊断时间延长了。在考虑实施和设置的差异后,ERSPC和PLCO提供了相容的证据,筛选降低了前列腺癌死亡率。

究竟要不要进行前列腺癌筛查?


在CAP研究中,一次性PSA检测不能降低前列腺癌相关死亡率。但是前列腺癌的筛查策略并是不仅仅依据一次PSA检测结果,PSA的持续性增加才有临床意义。况且,考虑到欧美国家前列腺癌筛查极高的普及率,对照组是否空白还有待商榷。

筛查能早期发现癌症,降低死亡风险,这是肯定的。但是PSA筛查的假阳性率高,会给一部分轻症患者带来本不必要的精神压力和治疗痛苦。况且前列腺癌的平均发病年龄大,有时生存收益并不能超过预期寿命。

人们对于前列腺癌筛查的意见摇摆不停。美国预防服务工作组在2012年建议不进行筛查,但2017年4月一份建议声明草案支持男性进行筛查,并将建议升至C级。

我国现状

虽然我国前列腺癌的发病率没有西方国家高,但是恶性程度却更高。美国初诊的前列腺癌患者中,81%为局限性病例,12%伴淋巴结转移病例占,仅4%有远处转移。而我国的多中心研究资料显示,初诊前时仅1/3患者为局限性,多数处于中晚期,总体预后远远差于西方发达国家。

我国的前列腺癌筛查共识如下:
1.对身体状况良好,且预期寿命10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查;
2. 血清PSA检测每2年进行1次,根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间;
3. 对前列腺癌高危人群要尽早开展血清PSA检测,高危人群包括:
年龄>50岁的男性;
年龄>45岁且有前列腺癌家族史的男性;
年龄>40岁且基线PSA>1μg/L 的男性。
4. 注意事项:需要对患者详细阐明前列腺癌筛查的风险和获益之后才能开展PSA检测。

参考文献:

1. Martin RM, et al. Effect of a Low-Intensity PSA-based Screening Intervention on Prostate Cancer Mortality , The CAP Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319:883-895.
2. Tsodikov A, Gulati R, Heijnsdijk E A M, et al. Reconciling the effects of screening on prostate cancer mortality in the ERSPC and PLCO trials[J]. Annals of internal medicine, 2017, 167(7): 449-455.
3. Vickers A J. Prostate cancer screening: time to question how to optimize the ratio of benefits and harms[J]. Annals of internal medicine, 2017, 167(7): 509-510.
4. 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组. 前列腺癌筛查专家共识. 中华外科杂志,2017,55(05):340-342.

 
关键词: 前列腺癌 PSA
 
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