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需要手术的糖尿病患者,血糖如何管理?

放大字体  缩小字体 发布日期:2018-03-14  来源:医脉通
核心提示:围手术期的血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动。血糖异常与外科手术之间相互影响。而围术期血糖的良好管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。围手术期糖尿病的管理主要包括以下几个方面:术前
围手术期的血糖异常包括高血糖、低血糖和血糖波动。血糖异常与外科手术之间相互影响。而围术期血糖的良好管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。

围手术期糖尿病的管理主要包括以下几个方面:

术前管理

1.口服降糖药治疗的患者在手术前24h应停用二甲双胍,在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用所有口服降糖药。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖,术前应停用至少24小时。对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大、中手术的患者,应及时改为胰岛素治疗,基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。

2.对多数住院患者推荐血糖控制目标为7.8~10.0 mmol/L,对少数患者如低血糖风险低、拟行心脏手术者及其他精细手术者可建议更为严格的血糖控制目标6.1~7.8 mmol/L,而对重症及低血糖风险高危患者可制定个体化血糖控制目标。术前血糖长期显著增高者,围术期血糖不宜下降过快。不同手术类型手术血糖控制目标如下表:

围手术期各手术血糖的控制目标

术中管理

1.对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿患者,在接受小手术时,术中不需要使用胰岛素。糖尿病患者建议在早晨尽早接受手术,以尽量减少禁食禁饮对血糖的影响。胰岛素是围手术期控制血糖的首选治疗方案。在大中型手术术中,需静脉应用胰岛素,并加强血糖监测,血糖控制的目标为7.8~10.0 mmol/L。

2.术中血糖波动风险高,低血糖表现难以发现,应1~2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者,每0.5~1小时监测一次。体外循环手术中,降温复温期间血糖波动大,每15分钟监测一次。血糖≤70mg/dl(3.9 mmol/L)时每5~15分钟监测一次直至低血糖得到纠正。

3.非危重症患者行大中型手术时,术中选择胰岛素持续静脉输注方案;行小手术时术中若发生应激性高血糖,可皮下注射速效胰岛素(一般每次最大剂量不超过6 IU)。危重症患者在围手术期出现高血糖,无论手术大小,均推荐采用持续静脉输注胰岛素,胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整,并应避免发生严重低血糖。急诊患者手术术中及术后的治疗原则基本上与前述行大手术者相同,但观察应更加密切。

术后管理

1.术后在患者恢复正常饮食前仍给予胰岛素静脉输注(术后胰岛素输注时间应在24 h以上),同时补充葡萄糖。恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。对不能进食的患者可仅给予基础胰岛素,可正常进餐者推荐予基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案。

2.对于术后需要重症监护或机械通气的患者,如血浆葡萄糖>10.0 mmol/L,通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L范围内比较安全。中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖<7.8mmol/L,随机血糖<10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制,同样应注意防止低血糖的发生。

3.术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注,是血糖波动的高危时期,也是血糖管理的重要时期。术中持续静脉泵注胰岛素者,建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU患者容易出现血糖波动,胰岛素应静脉泵注。积极预防术后恶心呕吐,尽早恢复正常饮食,根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。

参考文献:
[1]中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.
[2]围术期血糖管理专家共识(快捷版)[J].临床麻醉学杂志.2016,32(1):93-95.
[3]围手术期血糖管理医-药专家共识[J].广东省药学会官网.2017-12-25.

 
关键词: 血糖 围术期
 
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