患者女，41岁，因右下腹隐痛来医院就诊。贫血貌，血常规测定HGB 73g/L，为小细胞性贫血，血清铁低，为查明贫血原因，除外肿瘤，患者于2020年9月30日下午做了结肠纤维镜检查。
在进镜过程中并未见到肿瘤病变，肠壁光滑，经仔细观察发现在近阑尾的盲肠壁上，有一白色线状物体（图1），初判定可疑为是粘液，经反复冲洗吸引并不能去除，逐将内镜逐渐深入，接近白色物体后仔细观察，发现这是一条正在活动的虫子，而且虫体还在不断的变换各种体位内镜图2-图4，因而证实是一条活的寄生虫。于是将内镜拍摄图像记录下来，并将虫体取出送检。根据经验认定应该是某种寄生虫？血液都被你给“吃”掉了？这就是贫血的原因？因此需要鉴定虫种。内镜医生用活检钳钳夹，钳除时发现此虫与肠壁有一细长条粘液状物牵拉，稍用力拔除后，肠壁局部可见小糜烂（图5），疑似有出血现象。标本取出后被放置病理瓶中，肉眼查看发现虫体呈白色半透明状，送至检验科鉴定。1.肉眼观察：将白色虫体从样本瓶取出，为白色卷曲的虫体，一小半粗大，一大半细长（图6）。将虫体展开地，呈现出马鞭样的身躯（图7）。测量长度大约30mm左右；手柄部较粗，长度约占2/5；鞭梢细长，占3/5；其外形形态符合鞭虫特征。2.显微镜观察：将虫体置于显微镜下仔细查分段看，分别用低倍镜和高倍镜查看各部位细节。在低倍镜下仍然未能看清虫体全部，但尾部和前端交接部位可看到是缓慢逐渐的过渡的（图8）。（1）前部：虫体前部细长，约占虫体长度的3/5。最前端为有为头部，最前端为口腔，口腔极小，有2个半月形唇瓣，唇瓣之间有一尖刀状口矛（箭头指向），活动时可自口孔伸出（图9）。（2）烟管：既食管部分，微细，前段肌质性，后段腺性，由杆细胞组成的杆状体包绕（图10）（3）后端：后端较粗大，呈管状或棒状，占虫体的2/5。内含肠管及生殖器官。本图片（图11）显示了肠管的局部和生殖器部分结构。体表覆以透明而有横纹的角皮（白箭头）。（4）体内发现虫卵：在靠近阴门的地方，可能是在卵巢至阴门的某个位置，发现一深色可疑物质（图12），转换高倍镜下仔细查看，原来是体内尚未排出的一个虫卵（图13）。因此无论是从外形查看，以及从显微镜下各部位的细节查看，都符合毛首鞭形线虫（鞭虫）虫卵的形态特征，虫体内发现虫卵证明取出的虫体属于雌性鞭虫。追溯患者就诊检查历史：因病人做结肠镜前需要清洁肠道，所以当天未能收集到患者粪便标本，第二天病人服用驱虫药，第三天采集到粪便标本，做饱和盐水漂浮法，终未能找到鞭虫卵。但纤维结肠镜检查时发现成虫即可明确诊断。经与患者沟通，她回忆说，在两个月之前去爬山，喝过山里的泉水。除了这一次饮用不洁的水外，平时生活很注意卫生，基本不吃生冷不洁之物，自诉未吃过没有洗干净的所谓纯天然的瓜果蔬菜。根据鞭虫的生活史，自感染期的虫卵被人吞食，到生长为成虫，再到产卵约需60天。而张女士饮用山泉水的时间也恰恰在约60天前，所以污染源可能来自饮用不洁的山间泉水可能性极大。近年来，随着人们生活水平的提高，人们的卫生习惯也有了很大改善。饭前便后洗手，不喝生水，这已成为常识。土源性线虫尤其是鞭虫，在北方感染率极低。有文献表明，2015年我国城镇居民土源性线虫感染调查显示，河北省鞭虫感染率为0[1]。但笔者此次发现本例鞭虫感染，患者为秦皇岛本地人，且为城市居民，观察患者亦为清洁文雅之人，只是出行游玩时喝了山泉水，就被感染。因此提醒大家，生吃瓜果蔬菜一定要多次冲洗干净，山泉水切也有慎重饮用，以防土源性线虫感染。在我国北方虽然寄生虫的感染率较低，检出率很低，虽然少见但不是没有。而且许多检验人员对寄生虫感染的检验诊断能力也在下降，这不能不说是一种遗憾。在检验工作中对怀疑寄生虫感染的病例不要放松观察，最好多涂几张片子细查，或采用加藤氏涂片法和集卵法进行检查。这例鞭虫感染的病例提醒我们寄生虫检验不能忽视，粪便常规检查，还要加强虫卵的识别辨认能力，以防漏检。一个月后，回访患者，经过补铁等治疗，贫血现象已纠正，未再检出虫卵。1.概述：鞭虫又称“毛首鞭形线虫”，是常见的人体寄生线虫之一，主要寄生于人体的盲肠，引起“鞭虫病”。鞭虫外形像“马鞭”而得名。雄虫稍小，30-45mm，尾端向腹面呈环状卷曲，雌虫较大，约35-50mm，尾端钝圆（本例为雌虫）。虫卵呈纺锤形或橄榄形，长宽约为（50~54）μm × (22~23) μm 。虫卵两端各有一透明塞状突起，成为透明栓。2.生活史：鞭虫为土源性线虫，生活史比较简单，不需要中间宿主。成虫多寄生在人或者哺乳类的大肠内，严重感染时也寄生于阑尾、回肠下段、结肠及直肠等处。成虫在寄生部位交配产卵后，卵随寄主粪便排出体外，在外界温湿的土壤中经过三周左右的时间发育成感染期虫卵。3.感染途径：感染期虫卵可附着于植物上或水源等处，随被污染的食物、蔬菜或水源经口食入而感染。卵在小肠内孵化，可分泌卵壳酶等物质使得两端的栓子裂解，幼虫自卵盖处逸出，侵入局部肠黏膜，摄取营养并发育。约经10天左右，幼虫返回肠腔移行到盲肠处发育为成虫。鞭虫以溶解的组织和血液为营养而生存，因此患者可有贫血及溃疡等症状。鞭虫自感染到发育成熟到产卵约需1~3个月。1条雌虫日产卵5000~20000粒，产出的受精卵随粪便排出体外，或进入潮湿的土壤或水域，则有机会开始下一个轮回。成虫寿命3—5年。4.危害与诊断：鞭虫成虫以细长的前端侵入肠黏膜、粘膜下层甚至可达肌层，以组织液和血液为食。由于虫体的机械性损伤及其分泌物的刺激，可致肠壁组织充血、水肿或出血等慢性炎症。轻度感染者一般无明显症状。严重感染时，患者出现食欲减退、阵发性腹痛、慢性腹泻或便秘、大便隐血或带有少量鲜血等症状，有的患者还可出现头晕、嗜酸粒细胞增多、消瘦、四肢水肿，甚至贫血和发育迟缓等全身反应。儿童重度感染常伴有营养不良，可引起直肠套叠、脱垂。（本例患者因做结肠镜检查需要清肠，因此服用驱虫药前未能排泄大便，未做粪便显微镜检查和隐血实验）5.诊断方法有：粪便直接涂片法、改良加藤法、饱和盐水浮聚法集卵检查阳性率更高，查出虫卵即可诊断。纤维结肠镜检查时发现成虫亦可确诊（本例）。6.防治：注意饮食卫生，不要食用未洗干净瓜果蔬菜，所谓纯天然蔬菜和水果可能污染有虫卵，在导致土源性寄生虫病方面依然会有问题发生，必须反复冲洗干净后才可食用。一定要饮用清洁用水。治疗期间的常用驱虫药有：甲苯咪唑，阿苯哒唑效果较好，噻嘧啶与甲苯咪唑合用效果更好。致谢：感谢山东省寄生虫病研究所缪峰主任医师、教授指导1.朱慧慧，周长海，诸廷俊，黄继磊;钱门宝;陈颖丹;李石柱;周晓农,2015年我国城镇居民土源性线虫感染调查,中国血吸虫病防治杂志。2020年5期。网络首发：2020-10-19.2.诸欣平，苏川.人体寄生虫学（第9版）.人民卫生出版社.2018年，北京3.刘佩梅,李泽民.医学寄生虫学（第3版）.北京大学医学出版社.2013年，北京
注：本文来源于《临床实验室》杂志2021年第4期“临床检验”专题
