【张时民教授解读专家共识】之管型篇——2.颗粒管型

曾经将颗粒管型根据颗粒大小分为粗颗粒管型和细颗粒管型，认为粗颗粒管型过氧化酶染色为阳性，可能来自于粒细胞；细颗粒管型酯酶染色阳性，过氧化酶染色阴性，认为其可能来自肾小管上皮细胞。但更多的观点认为粗颗粒管型形成于细胞破碎后的早期，如在肾脏内滞留时间比较长，管型内的粗颗粒会逐渐降解为细颗粒（图1）。粗颗粒多见于病情发展期，病情较重的患者，缓解之后会以细颗粒管型为主。细颗粒管型可多见于剧烈运动后等一些生理状态下，而粗颗粒管型不会。

图1：管型的变化示意图

• 大小：长短不一，宽窄（或直径）通常等于肾小管管腔直径（25-50μm）
• 形状：细长的圆柱形，很少折叠、弯曲或扭曲；两端圆，边缘光滑
• 外观：可能含有少量至多量的散布在整个基质中的球形颗粒；颗粒大小不一，可以是细颗粒，可以是粗颗粒
• 特征：在正常人的尿液显微镜视野中（少于透明管型数量的四分之一）；在压力加大或运动锻炼中可能数量会增加；在几乎所有肾脏疾病中都有增多。

• 管型内颗粒的折射率高于透明管型
• 使用普通光学显微镜容易识别

• 基质中偶有颗粒的透明管型；血红蛋白管型；肌红蛋白型；退化细胞管型；脂肪管型
• 相关疾病：存在于少许正常尿液中；各种先天性肾病患者以及患有各种全身性疾病（如肝炎和心力衰竭）的患者的尿沉渣中数量明显增加。

粗颗粒管型和细颗粒管型示意图见图2，图3，显微镜图见图4，5，6，7

来自日本JCCLS的资料和图

颗粒管型（granular cast）是指在管型基质内含1/3以上颗粒成分的管型。这种颗粒成分大多是肾小管上皮细胞变性的产物，也包括红细胞和白细胞等变性的产物。另外有时也发现了被认为来自血浆蛋白凝固后的颗粒成分。从粗颗粒到细颗粒都可以，全部属于颗粒管型。在颗粒管型内如果见到含有3个以上细胞成分的情况下，被认为是从细胞管型向颗粒管型的转化型，报告为细胞管型和颗粒管型均可。颗粒管型在很多肾脏疾病中是与肾功能低下密切相关的，是意味着肾实质损害的一种管型。S染色显示是从淡紫红色到深紫红色或深蓝紫色的不同情况。日本JCCLS的附图如下（图8-13）

病例1：患者女，32岁，过敏性紫癜性肾炎、慢性肾小球肾炎患者，镜检见红细胞增多及颗粒管型和鳞状上皮细胞。

病例2：患者女，36岁，免疫科诊断为系统性红斑狼疮，镜检见红细胞增多及颗粒管型和红细胞。

病例3 ：患者女，46岁，免疫科门诊，肾病综合征，镜检可见典型颗粒管型。

病例4：患者男，75岁，因就诊于急诊科，尿干化学检查结果触犯复检规则，镜检可见正常形态红细胞增多及颗粒管型。

• 颗粒管型是尿液中的常见管型，在各种肾脏疾病，甚至非肾脏疾病也可出现，在剧烈运动之后也可一过性出现。

• 颗粒管型是细胞管型退化过程中出现的，以细胞碎片和血浆蛋白变性凝聚物等为主而形成。

• 颗粒管型可以根据内含颗粒粗细，曾经被定义为粗颗粒管型和细颗粒管型，或许与其来源有关，但粗、细颗粒的大小并没有明确标准。本版《专家共识》并不主张划分粗、细颗粒管型，也无证据证明粗、细颗粒管型具有不同的诊断价值。如果需要鉴别可能需要特殊的染色技术。

• 颗粒管型多为平直、两端钝圆，但受到各种因素、离心、时间等影响，可出现断裂、破坏、折叠等不同的形态。

• 颗粒管型可能会含有少许未完全破坏的细胞成分、但不会很多；颗粒管型是细胞管型转变为蜡样管型的一个中间阶段，管型的部分可以向蜡样管型转变，甚至只有一部分蜡样改变（图32）。

• 宽大管型可以有宽大颗粒管型，如果出现时可以按照《专家共识》中宽大管型部分的介绍中所指出进行细分报告。

• 颗粒管型需要与血液管型区分和报告。血液管型是红细胞破坏后，由红细胞碎片和血红蛋白形成，血液管型颜色呈现红色或橙红色，其诊断价值与红细胞管型相同，因此不能与颗粒管型混为一谈，必须予以鉴别。有关血液管型和红细胞管型的解读，请看下回分解。