每到冬季来临，对血常规岗位的老师来说总是会遇到一点小小的“礼物”惊喜，而这份来自冬天的“礼物”正是我们熟知的冷凝集现象。尽管MCHC大于380g/L高度怀疑冷凝集、乳糜血已是大家较多使用的方法，但即便如此，工作中仍发现有MCHC大于380g/L的报告被审核出去。在此，通过其中五个小案例讲讲我们对近期冷凝集总结的一些小经验供大家参考。
患者，女，86岁，临床诊断：肺部感染、高血压病2级，血常规结果如图1，WBC 5.67×109/L，RBC 1.00×1012/L，HGB 57 g/L，MCV 109 fL，MCHC 523 g/L，PLT 164×109/L。
MCHC>380g/L，冷凝集？乳糜血？查看红细胞与血红蛋白比例为1：57，而正常两者的比例为1：30，由此可知红细胞下降比血红蛋白明显，难道是巨幼细胞性贫血？患者的MCV 109 fL似乎也支持巨幼细胞性贫血，但矛盾的是若是巨幼细胞性贫血，其MCHC不应该升高啊。
难道是乳糜血？患者年龄86岁，比较少见急性胰腺炎，除非是同侧输注长链脂肪乳（乳白色液体、500mL一瓶）并采血才能出现MCHC如此高，可患者的HGB 57 g/L并不高，工作中我们发现乳糜血的MCHC大于400g/L，其HGB会被拉升的比较高。查看LIS历史记录对比如图2，发现1月4日MCHC 323g/L，1月6日MCHC 336g/L，本次1月11日MCHC 523 g/L？故综合分析，在不看红细胞直方图前提下，高度怀疑此标本为冷凝集，且是患者肺部感染导致的继发冷凝集现象，查看1月4日并无水浴记录，所以本次出现冷凝集为患者入院后出现的。
另外，1月6日MCHC 336g/L个人猜测也是冷凝集，只是非常弱的冷凝集而已，或者说此时的患者体内冷凝集素还处于缓慢的进展期。可能有老师会觉得MCHC 336与323差别13g/L并不是很大呀，但我们需要知道的是患者的MCHC结果通常变化比较小，可用于辅助监测血液分析仪检测结果的可靠性和标本异常等情况。[1]
图2
将患者标本37℃水浴箱温育30分钟，水面高度需超过标本血液高度才能孵育完全，水浴后结果如图3，WBC 6.34×109/L，RBC 1.72×1012/L，HGB 56 g/L，MCV 100 fL，MCHC 326 g/L，PLT 183×109/L，MCHC值与1月4日MCHC 323g/L差别仅有3g/L，进一步说明1月6日MCHC 336g/L是带有微弱冷凝集。
患儿，女2岁，临床诊断：急性上呼吸道感染，WBC 3.24×109/L，RBC 4.02×1012/L，HGB 127 g/L，MCV 85.6fL，MCHC 369 g/L（我室MCHC参考范围为310～370g/L），PLT 155×109/L，如图4，是不是觉得惊讶MCHC 369g/L会是冷凝集？患儿为初次到我院就诊，无历史记录可对比，加之MCHC并未超过参考上限值，自然而然该报告被审核出去了。
图4
第二天上午自己无意中发现了该结果，也一直在疑惑参考范围内的MCHC会是冷凝集吗？很简单，做个孵育试验不就迎刃而解，37℃水浴30分钟后结果如图5，WBC 3.35×109/L，RBC 4.55×1012/L，HGB 127 g/L，MCV 82.2fL，MCHC 340 g/L，PLT 169×109/L。
图5
见多了MCHC大于400 g/L的标本，也见到过少数MCHC在370～380g/L，却唯独极少见MCHC还在参考范围内的标本。考虑患儿有冷凝集现象，怀疑该患儿肺炎支原体抗体滴度可能阳性，随后追踪得知，患者肺支滴度阴性，呼吸道病毒七项阴性，但新冠核酸检测阳性。
至于新冠阳性是否会导致冷凝集现象，个人认为尚缺乏更多数据和研究，以目前自己收集到的冷凝集案例而言，部分患者有新冠核酸阳性，但也有新冠核酸阴性。由于冷凝集是一种继发的现象，对于有较多基础疾病的老年人，暂不好判定新冠导致的冷凝集，而对于本案例中年轻的患儿，MCHC还在参考值内，其冷凝集素应该也是极弱，后期能做个肺支滴度对比会更有排除性意义，只是一般儿科会在入院时检测该项目，出院前并不会再次检测，稍显遗憾。对比本次患儿孵育前后结果，白细胞3.24与3.35、红细胞数4.02与4.55虽差别不大，但作为“检以求真，验以务实”的检验师而言，还原真实结果是我们应尽职责。
患者，男，82岁，临床诊断：重度贫血。WBC 2.70×109/L，RBC 1.19×1012/L，HGB 66 g/L，MCV 107.6fL，MCHC 516 g/L，PLT 195×109/L，如图6。
图6
对比历史结果可知如图7，1月5日HGB 44g/L、MCV 118.8fL、MCHC 331g/L，1月6日HGB 72 g/L、MCV 103fL、MCHC 350 g/L，本次1月12日HGB 66g/L、MCV 107.6fL、MCHC516g/L，不难推测出：患者1月5日入院出现重度贫血，输血后隔天复查HGB已升上来，MCV下降是由于患者输注正常献血者红细胞后体内存有两种大小不等的红细胞，自然红细胞体积就被平均了，此时根据MCHC值上升可知患者体内冷凝集素效价已比较高。
图7
依据孵育方法，水浴后MCHC 333g/L，与1月5日MCHC结果差别仅有2g/L，如图8，也间接说明1月5日患者开始出现了冷凝集现象，只是比较弱而已。
图8
本次患者以重度贫血入院时，当时并无冷凝集，输血后隔天复查开始出现弱冷凝集，一周后冷凝集更为明显。也间接说明MCHC在参考范围内的上升比较容易被忽略掉冷凝集因素的影响，这也是我们工作中需要加强注意的地方。
患者，男，50岁，临床诊断：腹股沟斜疝，WBC 3.95×109/L，RBC 1.69×1012/L，HGB 145 g/L，MCV 100.6fL，MCHC 853 g/L，PLT 156×109/L，如图9。
图9
红细胞明显降低，与血红蛋白明显不成比例，加之MCHC明显异常升高，第一印象冷凝集无疑，查看红细胞直方图可见一段小突起，如图10，水浴后结果WBC 4.73×109/L，RBC 4.51×1012/L，HGB 145 g/L，MCV 92.7fL，MCHC 347 g/L，PLT 163×109/L，如图11。
图10
图11
患者为初次就诊，血常规红细胞数如此低伴随血红蛋白却正常，加之MCHC异常增高，稍有经验老师便可想到是冷凝集，进而将其轻松拦截下。工作中我们也发现MCHC值异常增高明显的标本，其红细胞直方图可见一段小突起（或者叫一小段波峰）。
患者，男，63岁，临床诊断：不完全性偏瘫。WBC 6.69×109/L，RBC 2.88×1012/L，HGB 122g/L，MCV 109.4fL，MCHC 387g/L，PLT 128×109/L，如图12，查看红细胞直方图未见一段小突起，如图13。
图12
图13
水浴后结果WBC 7.30×109/L，RBC 3.29×1012/L，HGB 123 g/L，MCV 107.6fL，MCHC 347g/L，PLT 127×109/L，如图14。
图14
本次标本还另外加做了血浆置换试验MCHC 353g/L，与水浴后MCHC 347 g/L虽差别不大，但WBC、RBC、PLT与水浴结果有一定差别，如图15。
图15
近期收集的冷凝集案例发现MCHC在400g/L以内的标本，其红细胞直方图小突起并不会明显可见，究其原因可能为比较弱的冷凝集素仅可影响少量的红细胞使其三五成群，通过RBC计数通道时局部的MCV稍微改变时尚不足以影响全部的MCV值，加上血球仪吸取血液标本时仅采集20微升左右，也就比较难看到由强冷凝集素引起大量红细胞聚集出现的小波峰、小突起。
处理冷凝集的方法比较常用的是37℃水浴30分钟，也有血浆置换、预稀释模式、即刻上机检测等方法，以本次血浆置换为例WBC、RBC、PLT与水浴结果均有一定差异，考虑操作中吸取血浆时不慎吸取了少量白膜层细胞有关。
（1）冷凝集素是一种单克隆或多克隆自身免疫性抗体，主要是IgM完全抗体，多数正常人也存在冷凝集，但效价小于1：16。某些疾病下，如感染、支原体肺炎、传单等，抗体效价可升高。冷凝集阈值温度范围4～35°，很少高于30°，所以冬天比较容易遇到，但也有老师发现夏天也可出现冷凝集现象，可能与冷凝集抗体滴度较高或者冷凝集素温度阈值较宽有关。[2]（2）疫情政策宽松后就诊患者数量激增，血常规作为一个基础必备项目，检验人员在处理审核大量血常规标本时易出现审核疲劳，若WBC、RBC、HGB、PLT这四个主要参数在参考范围内，部分老师容易忽略MCHC这个小指标，也就会出现弱冷凝集的标本MCHC在370g/L到380g/L之间容易被审核。（3）据目前自己所收集病例整理发现，冷凝集素或许可以分为强冷凝集素和弱冷凝集素两大类，强冷凝集素可导致MCHC大于400g/L以上，而弱冷凝集素的标本其MCHC维持在370g/L到400g/L之间，甚至还出现MCHC在参考范围内的弱冷凝集，如案例二中患儿MCHC值369g/L，水浴纠正后MCHC 340g/L。另外，自己在工作中还遇到一例MCV、MCH、MCHC均降低的缺铁性贫血患者（MCHC值304g/L），其MCHC忽然间上升至333g/L，因为血型正反定型不符最后发现竟是冷凝集导致。（4）对于本文所列举五个小案例进行水浴前后对比，如图16，发现冷凝集素对血常规影响主要是导致RBC假性降低、MCHC假性升高，对WBC计数、MCV值有部分影响，对PLT部分有影响、部分无影响，而对HGB影响却不大。个中缘由可能为：冷凝集素引起红细胞之间互相聚集成团，进入红细胞计数通道时成团红细胞无法被仪器识别致使RBC数明显降低，少部分单个的红细胞被识别，进而呈现出红细胞该有的直方图，而少量聚集的红细胞被仪器误认为是大红细胞，进而可出现RBC直方图后端小突起，由于聚集的红细胞间接的增大表面体积，致使MCV测定多少受到了一定的影响。HGB检测原理中溶血剂需对RBC进行溶血后测定，RBC是否聚集成团并不影响溶血剂的作用，故而HGB不受冷凝集影响。聚集的红细胞有可能裹挟或遮盖了部分WBC，导致水浴前的WBC计数均偏低一些。而对于PLT计数是否有影响，查阅各报道说法不一，本文案例数据也是影响各不一致，故冷凝集对PLT影响不一。
图16
（5）回顾近期发现的所有冷凝集标本，有入院初诊时便有冷凝集现象，有入院后伴随疾病发展而出现的冷凝集，有住院期间一过性冷凝集，间接验证了冷凝集素是一种继发于某种疾病而出现的一种现象，临床上积极治疗原发病并注意患者保暖，通常效果良好。
目前我们主要通过以下几步来怀疑是否存在冷凝集现象：MCHC大于380g/L、RBC与HGB不成比例（1：30）、红细胞直方图小段波峰或小突起、历史数据记录对比、颠倒试管见颗粒细沙样挂壁、血涂片见红细胞成团分布。需要注意的是：MCHC小于380g/L也可能是弱冷凝集；MCHC大于380g/L也可能是真性升高，如呕吐、电解质紊乱、遗传性球形红细胞增多症；管壁细沙样颗粒也可能是异常增多的球蛋白导致；MCHC大于400g/L以上的标本，其红细胞直方图可见小波峰。而对于MCHC值在参考范围内，且怀疑冷凝集的标本，可37度水浴30分钟后再测试。最后相比于水浴方法，有老师发现一种新方法[3]，可借用网织红通道中RBC-O、HGB-O数值，结合Service界面中参数R-MFV值（可近似当作MCV），计算出HCT、MCH、MCHC，可以快速得出大致结果，比较省时省力。
探究！网织红计数能否纠正冷凝集导致的RBC假性减低？
【参考文献】
[1]尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,2015:12
[2]孔成,杨帆.夏天冷凝集致血常规检测结果异常分析[J]海南医学,2021,32(1):97-100
[3]徐阳,探究网织红计数能否纠正冷凝集导致的RBC计数假性降低.检验医学公众号,2021-11-16
