新冠患者，正反定型不一致，原因何在？_学术交流_检验视界

前言

常见的ABO血型和Rh血型鉴定本质上是一种凝集反应，是根据抗原与抗体能否发生特异性凝集而作出的结果判断。

随着科学技术的进步，血型鉴定已经由最初的仅用玻片法做正定型，发展到今天的微柱凝胶卡等多种方法实现正、反定型同时进行。那么当出现正、反不一致时我们该怎么办？

案例经过

2023年1月7日周末值班，我在常规进行血型检测时，其中一个标本玻璃法初步鉴定为AB型Rh阳性（图一），微柱凝胶卡正定型为AB型（A、B均为混合凝集）Rh阳性，反正型为O型，自身对照也出现了凝集(图二)。于是拿起标本仔细观察，看到管壁出现了如（图三a）所示的细沙样凝集,涂片镜检，也发现确实有红细胞成堆聚集现象（图三b）。

自疫情放开以来，随着感染人数的增多，碰到的冷凝集标本也比往年多。难道这个人也是因为感染了新冠而出现了冷凝集现象吗？

为了进一步求证，立即查看了新冠核酸和血常规结果，如下：图四、图五、图六。

患者第一次（温育前）做的血常规结果：红细胞1.54×10¹²/L，HGB:72 g/L，RBC与HGB比例异常，MCV:102.6fL，MCH:46.8pg, MCHC:456g/L 三项都升高，再看红细胞直方图出现了双峰，在正常红细胞峰的右侧还有一个小的红细胞峰，提示有可能是冷凝集现象。

温育30分钟复测结果: RBC与HGB比例，MCV、MCH、MCHC均正常。

既然是冷凝集干扰了血型鉴定，那么先把标本和生理盐水同时温育半个小时，然后再取少量全血，加适量温盐水洗涤3次，离心标本，同时用微柱凝胶卡和试管进行正、反定型，结果见图七、图八。另外试管法肉眼未见凝集的三支试管，再次涂片镜下核实，见图九、图十、图十一。

案例分析

此例血型鉴定标本为新冠感染者的血液标本，疫情放开之后，从血常规检测的情况来看，遇到的冷凝集现象较多，基本上是新冠阳性患者。（统计1月1日到1月7日这一周住院患者血常规检测共计718人次,其中冷凝集标本共9例,均为新冠阳性.）

为什么新冠感染者会发生红细胞冷凝集现象?

从相关文献中获知，随着COVID-19在全球范围内的流行,继发于COVID-19的CAS有多篇报道,猜测可能与COVID-19导致的异常自身免疫和细胞因子风暴有关,也有接种COVID-19疫苗后CAS加重的报道,具体机制仍不清楚。

新冠重症感染者，其红细胞冷凝集的发生率较正常人升高，直接抗球蛋白实验阳性率高达42%，易出现红细胞抗体从而导致溶血。另一方面，重症患者常同时合并感染，感染性溶血的发生率明显上升。此外，未正常进食导致的营养不良亦可加重贫血，故多重因素导致的重度贫血患者较多。

虽然感染性病原体诱导AIHA的确切机制尚未完全阐明，但目前最被接受的假设涉及微生物表位与红细胞表位之间的分子拟态。这一机制也被认为是与COVID-19相关的AIHA的主要原因，因为研究表明，SARS-CoV-2刺突蛋白的表位与红细胞膜上的一种完整蛋白锚蛋白-1具有显著的同源性。由于病毒蛋白和红细胞蛋白之间的相似性，针对SARS-CoV-2上的刺突蛋白的抗体病毒可与红细胞发生交叉反应，破坏红细胞，导致贫血。

也有研究表明新冠病毒可以直接导致血管内的红细胞发生聚集，这是由于红细胞表面带有负电荷的唾液酸分子，而新冠病毒刺突蛋白上的聚糖结构带有正电荷，二者结构上可以直接结合，并因此抵消了红细胞之间同种电荷相互排斥的作用，促使红细胞聚集。

血型鉴定实验，我们遵循医院等级评审的要求，实行单人双法或双人复核的规则，首先用玻片法初筛，再用微柱凝胶卡进行正反定型。使用上海润普公司提供的微柱凝胶卡，试剂组成成分不含增强剂、PEG或者其他，基于这个条件，反定型卡中Ctr孔可以灵活使用。平时习惯对照孔加待检标本红细胞悬液+自身血浆，做盐水自身对照。目的:检测有无自身抗体。

此案例按照正反不合的“套路”，首先进行了标本复查（结果和第一次相同），同时确认了标本的性状。根据标本性状，考虑为冷凝集现象干扰了血型鉴定。那么仔细观察玻片法冷凝集现象显示的AB型与平时的真正凝集还是有区别，它在玻片上同样表现为细沙样。

微柱凝胶卡显示为抗A、抗B呈双群/混合凝集，再加上自身对照也出现凝集，为常见的六孔全阳，提示正反定型结果均不可靠。不该出现凝集的孔位出现了凝集，需要加温处理，用温盐水洗涤红细胞3次后，重新检测得出正反一致的结果，虽然微柱凝胶卡已进行正反定型，但是卡式法也存在一定弊端，比如红细胞的浓度大小有可能导致拖尾现象的出现等。保险起见，同时用标准经典的试管法检测，最终的结果为O型Rh阳性。

讨论

问题1

此例标本用温盐水洗涤3次后，重新检测,已经实现了血型鉴定正反一致的结果。还需要做吸收试验后再做反定型吗？

对照孔加的是待检标本温盐水洗涤红细胞悬液和自身血浆，结果为阴性，只能判断正定型结果有效，需要O细胞吸收后再做反定型。

问题2

如果这个人要合血，是不是要提前通知科室抽血进行吸收试验，以备进行交叉配合?

要合血必须用自身红细胞做吸收试验，因为O细胞会吸收掉同种抗体，自身细胞吸收的只是自身抗体。

问题3

这个人合血前必须要做抗筛吗?

抗筛非必查项目，但是有多次输血史的建议做一下。

问题4

O细胞吸收后可以做抗筛吗？

不可以，只能做反定型。混合O细胞能吸收除了抗-A、抗- A1、抗-B外的绝大多数意外抗体，低频抗原抗体除外。

问题5

为确保A细胞B细胞的凝集不存在其他干扰，可以用试管法加做患者血浆+O细胞。这里的O细胞能不能是患者的O型红细胞?

O细胞一般用试剂红细胞或者献血员红细胞，患者红细胞也许会有直抗阳性、异常蛋白黏附的非正常情况，而影响检测。再加上如果患者存在盐水反应的同种抗体，和自身红细胞是阴性的，和试剂红细胞可能是阳性的，会影响对结果的判断。所有的实验都有操作规程，按操作规程做才不容易出现意外情况，尽量不要自己改变实验情景，改变之后出现的结果是否可靠，不容易判断；若改变实验场景，则需要有大量的实验数据证明其不影响结果。

总结

新冠阳性引起的红细胞冷凝集现象会导致血型鉴定出现正反不一致的问题。随着疫情的放开，不管工作怎么忙碌，我们都应该保持高度的责任心，认真检查标本的性状，及早发现标本的异常，杜绝血型误判现象发生。

微柱凝胶卡导致正反不一致的表现模式不仅仅是全凝一种，它可以有多种，我们工作中需要具体情况具体分析。看似非常简单的微柱凝胶卡法鉴定血型，不同的疑难结果模式有不同的临床意义，有时可以助力临床的疾病诊断。玻片法做血型已不合适，试管法才是标准的经典方法。

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