两例胰岛素和C肽不相符的案例深究_学术交流_检验视界

案例一

C肽这么低，咋胰岛素这么高？

2023年4月12日，在审核报告时，发现某患者的C肽释放试验中，五次C肽的结果均很低：

C肽结果为什么这么低呢？我们猜想了两种可能：

①标本自身原因所导致的吸样不准确？但五管血同时发生吸样错误的可能性实在太低，不会刚好都吸样问题吧？

②实验过程中更换底物液，导致产生了错误的结果？

我们碰到过这个体系，在实验过程中更换了底物，最后显示C肽结果很低，但在今天的实验过程中我们并没有更换底物液，也排除了这种可能性。

出于谨慎，我们找出该患者的五管标本，对其C肽进行复查。复查结果依然是：C肽的结果均小于定量检出限。现在我们确定，该患者C肽释放一直处于低平水平，是 “1型糖尿病的释放表现”。

查看患者的胰岛素与血糖结果

审核报告要做到了解病情，心中有数，于是查看了该患者的胰岛素释放和OGTT的结果。

哎呀！五管C肽小于LoQ的标本，胰岛素却这么高。到底该相信哪一个？哪个结果代表了胰岛β细胞的释放能力？我们知道，糖尿病分为1型糖尿病和2型糖尿病等，2型糖尿病患者随着病程的延长，胰岛功能逐渐下降，有一部分患者由于胰岛功能很差，最终会类似于1型糖尿病患者的胰岛功能水平。早期的2型糖尿病患者，由于胰岛素抵抗，机体会产生更多的胰岛素（代偿性），所以2型糖尿病的早期表现为高胰岛素血症。但久而久之，如病程进行了20年的2型糖尿病患者，他的胰岛β细胞不可能一直保持这样的释放能力，多年之后胰岛β细胞凋亡，无法再继续释放胰岛素，胰岛素释放曲线变得低平，类似于1型糖尿病的表现。所以说，在糖尿病的诊治过程中，评估胰岛β细胞的释放能力很重要！

查看病历资料：胰岛β细胞释放能力极低

检验不能脱离临床，查看了该患者的病例资料。

患者，女，57岁，发现体重减轻30余斤，有多食易饥症状，为求进一步诊治，门诊拟“糖尿病”收治入院。

病史：患者4年前无明显诱因下出现体重减轻，半年内下降20kg，自测空腹血糖13 mmol/L ~14mmol/L，就诊于外院，予阿卡波糖、二甲双胍，血糖控制不佳。2年前调整降糖方案为：诺和锐特充早7 中9 晚11三餐前皮下注射，联合德谷胰岛素 11u qd皮下注射控制血糖，自诉易出现低血糖，空腹血糖最低时2.3mmol/L。

实验室检查：随机血糖15.3mmol/L。

患者两年前使用胰岛素治疗。结合我们实验室检查的结果，我们相信该患者的胰岛β细胞的释放能力已经极低。

/ WHY /

为什么患者的胰岛素结果却这么高呢？

胰岛素和C肽是等摩尔释放，临床意义相当，由于半衰期的原因：C肽的浓度高于胰岛素。那该患者胰岛素假性增高的原因是什么？

患者2年前开始皮下注射胰岛素，本次收入院后，也一直进行胰岛素皮下注射的治疗。最后我们判断，是由于外源性胰岛素的注射导致了一个假性增高的胰岛素，可见胰岛素和C肽同时检测也是有意义的。

①患者使用了胰岛素治疗：

②我们体系胰岛素检测试剂说明书说明外源性胰岛素会导致假阳性：

外源性胰岛素对胰岛素检测的影响开启

不同的外源性胰岛素、不同检测方法、不同厂家试剂对胰岛素检测都会造成不同的影响。在张玫等人发表的《外源性胰岛素对电化学发光免疫分析法检测胰岛素的影响》的研究中显示，甘舒霖N^○R、甘舒霖R^○R、诺和灵R^○R、优泌林R^○R、来得时^○R均对胰岛素检测有正干扰；诺和平^○R对高浓度胰岛素检测有负干扰；而优泌乐^○R和诺和锐^○R对胰岛素的测定无影响。这提示了临床医生在解读胰岛素报告时，应警惕不同外源性胰岛素对胰岛素检测的影响。

我们医院使用的是化学发光法检测血清中胰岛素含量，在查阅文献的过程中，我们发现姚丹等人在《2型糖尿病外源性胰岛素抗体阳性影响因素分析》中阐述道：胰岛素自身抗体（IA）主要见于1型糖尿病（T1DM）患者病程的早期，近些年有研究发现在使用巯基类药物人群或使用外源性胰岛素治疗的2型糖尿病（T2DM）患者中也可检测到IA。与含巯基类药物相关的称为胰岛素自身免疫综合征（IAS）；T2DM患者使用外源性胰岛素诱发的IA阳性，则为外源性胰岛素抗体综合征（EIAS）。EIAS的主要表现就是血糖波动大，血清胰岛素与C肽出现背离和明显胰岛素抵抗。

案例二

C肽这么高，咋胰岛素又低了呢？

2023年4月21日，在审核报告时，发现某患者的C肽释放试验中，五次C肽结果均超过检测上限：

C肽怎么会这么高呢？结果会不会受某些物质干扰？我们将患者的血清1:3稀释，再次进行检测，结果如下：

稀释结果证明，我们原始测定的结果基本是准确的，该患者的C肽水平异常增高。

/ 查看患者的胰岛素与血糖结果 /

依然需要查看血糖和胰岛素的情况，了解病情：

结果出乎意料，患者的胰岛素没有想象中那么高，与其C肽结果并不匹配，同时，患者的胰岛素水平也没有胰岛素释放实验中正常的释放峰。

C肽和胰岛素是等摩尔释放的，这个患者的C肽与胰岛素结果如此不匹配，究竟该相信谁？哪个结果能反映他的胰岛β细胞功能？

查看患者的病历资料

患者，女，58岁，4月16日夜间2时患无明显诱因下出现右上腹胀痛，伴压痛，呈持续性，疼痛难忍，无恶心呕吐，自测体温37.8℃，自行服用药物降温。今6时患者自诉右上腹仍有疼痛，伴双下肢乏力酸痛，遂至我院发热门诊就诊，因“发现血肌酐升高4月，发热1天”收入院。

病史：患者4月前住院，当时查血肌酐379 umo1/L，尿蛋白不详，未于特殊诊治。1月前因胸闷不适伴下肢水肿于外院行微创主动脉瓣机械瓣膜置换术，住院期间检查发现肌酐升高（2023.02.21肾功能：肌酐509.3umol/L），予强心、利尿治疗后，胸闷、下肢水肿症状改善后出院，2月28日患者复查肾功能提示：血肌酐534um1/L，尿素34mmol/L，血清尿酸716umol/L。1月余前，患者因乏力伴呕吐至我院住院治疗，予抗凝，抗感染等治疗，及降低心律、护肝、降尿酸、补钾、补充必须氨基酸、纠正贫血、护胃、雾化止咳化痰等对症治疗。

实验室检查：血常规+CRP：白细胞计数12.9×109/L，中性粒细胞：81.6%，淋巴细胞：14.0%,嗜酸性粒细胞：0.1%，超敏C反应蛋白73.79mg/L。生化急诊：脂肪酶142.0U/L，尿酸943umol/L，肌酐303umol/L，尿素33.9mmol/L，氯112.4mmol/L，无机磷1.71mmol/L，白蛋白36.3g/L，γ-谷氨酰转肽酶110U/L，乳酸脱氢酶449U/L，淀粉酶165U/L。

根据患者的病例，我们怀疑，C肽结果高是否与其肾衰竭的情况有关？通过查阅相关文献，我们发现：胰岛素在肝肾内分解，而C肽则以完整链从肾脏排出。如果患者存在肝炎、肝硬化等肝脏疾病，肝脏对胰岛素的摄取减少，血中胰岛素的水平可能升高；而如果患者存在肾病，C肽酶降解速度减慢，血中C肽水平也会升高，不能准确反映胰岛β细胞的功能状态。

这就有了合理的解释，该患者血清C肽结果升高，是由于其肾功能损伤引起。我们放心发布了该报告，确定该患者胰岛素释放的结果能反映其胰岛β细胞的功能。

加强理论知识的学习

人胰岛素原是由胰岛素和C肽组成，包括了胰岛素的A链、B链和C肽，是胰岛素和C肽的前体，因此胰岛素原具有双重免疫活性，既可与胰岛素抗体相结合，又可与C肽抗体结合。

胰岛素原具有胰岛素相似的生理作用，其生物活性仅为胰岛素的1/10~1/5，但其半衰期是胰岛素的3~4倍，约17.2分钟。正常情况下，血总胰岛素中大约20%是胰岛素原。胰岛素原经肝脏时不被肝细胞清除，主要在肾脏代谢分解。

胰岛素是由胰岛β细胞合成分泌的，由α、β两条肽链组成，半衰期 5 分钟。通过细胞胞泌作用，释放入血液，几乎是体内唯一能降低血糖的激素。

C肽又称连接肽，是从胰岛素原裂解下来的氨基酸残基单链化合物，半衰期为30~35分钟。C肽没有生物活性（但胰岛素的活性需要C肽），是胰岛功能较稳定的观察指标，几乎不被肝脏降解，是完整链从肾脏排出。

胰岛素和C肽的结构不同，两者无交叉免疫原性，对于存在胰岛素抗体的患者，C肽对于内源性胰岛素分泌水平的评价更有意义，但要关注是否受肾功能影响。