标本搞错了？
5月21日血培养仪报阳，卸下培养瓶转种至血平板和巧克平板，诧异地发现患者两份血培养标注的标本类型竟然是肺泡灌洗液和痰。是贴错标签了吗？还是哪环节弄错了？立即联系患儿住院科室，儿科重症监护室主管医生明确的回复：“没错！是肺泡灌洗液和痰，该患儿重症肺炎病情很重，为增加检出率所以打进血培养瓶送检培养，培养结果请及时反馈！”进行革兰氏涂片染色，发现革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌，及时报告了临床医生。第一次遇到此异常送检情况，引起了大家的注意。
讨论一 呼吸道标本打血瓶——这种情况做不做？
这株金葡特别干
5月22日，两标本血平板均长出深黄色溶血菌落和白色、灰白色大小不等菌落，三四种菌生长；巧克力平板无菌生长。我们的关注点集中在了深黄色β溶血菌落和白色皱褶菌落上。
原始平板（哥伦比亚血平板）
深黄色β溶血菌落与黄杆菌属和奈瑟菌属形态非常相似，菌落干燥且颜色深黄，形态不典型。分纯培养后呈典型金黄色葡萄球菌菌落形态，β溶血明显。通过质谱分析鉴定深黄色β溶血为金黄色葡萄球菌。
深黄色干燥菌落分纯
讨论二 这株金葡发不发？
诺卡现形
白色干燥皱褶菌落：菌落表面有皱褶、周边有凹陷感，如“咬琼脂”形态，诺卡菌的典型特征。果然涂片革兰阳性杆菌，抗酸染色弱阳性。
诺卡菌分纯菌落
诺卡菌革兰染色
由于患儿感染严重，为快速查找病原体取其肺泡灌洗液进行了mNGS检测。结果：金黄色葡萄球菌总reads数186，可信度较高；烟曲霉总reads数24。
NGS没有诺卡菌？
讨论三
BALF培养（经血瓶增菌）发现诺卡菌大量，mNGS没有发现，为什么？
是一株非常敏感的铜绿：
患儿骨髓移植后机体免疫力弱，容易受不同细菌的反复感染，微生物室重点跟踪该患儿，密切关注病原送检情况，继续积极与临床保持沟通。诺卡菌背景知识
诺卡菌属是一群专性需氧、能形成气生菌丝、有孢子的革兰阳性菌，形态与放线菌属相似。包括13个种，其中星形诺卡菌、巴西诺卡菌、皮疽诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、南非诺卡菌、新星诺卡菌等6种与人类疾病有关。培养早期菌体裂解为较多的球杆菌状，分枝状菌丝较少；培养后期可见丰富菌丝体形成。在脓液、痰和脑脊液等临床标本中，为纤细的分枝状菌丝。抗酸染色弱阳性，生长缓慢，培养2~4天后有小菌落缓慢出现，淡黄色粗颗粒样，边缘陷入培养基中，表面干燥，白色或淡黄色。时间延长则菌落皱褶、堆叠如皮革样，表面有天鹅绒样气中菌丝体。触酶试验阳性，分解葡萄糖。皮肤感染通常与外伤有关，肺部及播散性感染多与宿主免疫缺陷有关。特别是免疫力低下的患者，如AIDS患者、肿瘤患者和长期使用免疫抑制剂的患者，此菌常侵入肺部，主要引起肺部的化脓性炎症与坏死，症状与结核相似。诺卡菌易通过血行播散，约1/3患者引起脑膜炎与脑脓肿。在皮肤创伤，可形成结节、脓肿、慢性瘘管。在病变组织和脓汁中可见黄、红、黑等色素颗粒。治疗诺卡菌病首选磺胺类，通常对青霉素、氨苄西林、头孢噻肟和妥布霉素耐药。免疫力低下者应配合支持疗法与免疫增强药。
编者按：
中山大学孙逸仙纪念医院 谢晓英
