作者：康婷芬
01案例经过
某天，曾经的学生突然请教我，由于笔者的学生在基层私立医院，年轻人刚上班经验不是很足，求教下图报告能否发放？这个案例非常典型，可以当作示教。
02案例分析看上述这个图，在生化组呆过的都不会直接审核。1.总蛋白这么高的几乎没有见过，一般来说总蛋白很少过90,即使是骨髓瘤患者也在一百多。2.很明显的一般来说CK-MB不能大于CK，这种情况有可能出现，但首先结果得准确（关于这种情况稍后阐述）。
后续让他复查了有疑问的心肌酶几个项目，基本都在正常。（原因：1.CK正常，CKMB高于CK两倍多。应该先复查确认结果准确性。2.LDH超过线性范围。3.反应曲线异常。4.心电图正常，标本状态正常，患者无可解释的病症。）
请问这是什么原因导致的？首先标本没有特别异常，如果是脂血的话甘油三酯会很高，后续找了原因是个别项目吸样吸到红细胞所致，比如那几个异常指标。对于CK-MB的干扰主要还是方法学的干扰，红细胞内的AK、ATP等大量释放,会对反应产生很大的干扰。
（跟溶血一个道理）
此时大家肯定又要问像这种CKMB复查了还是比CK高的情况，下一步怎么处理？一般超过线性范围的话需要稀释。可以查看反应曲线，查看患者情况，看看是否为肿瘤等。如果有质量法，可以做一个质量法做一下冷热失活实验，即将血清置于45度水浴20min，测定CK残余活性，CKMB和CKBB几乎完全失活，而巨CK则不受影响。
笔者曾经在工作中遇到一例CKMB活性大于CK的案例，CKMB活性的测定方法一般是免疫抑制法，其检测原理是：正常血清中CKBB含量极少，可以忽略不计，用特异性的抗CKM亚基的抗体抑制CKMM和CKMB中的M亚基，测定CKB亚基的活性，结果乘以2即为CKMB活性。
CKMB活性大于CK的情况少见，常见原因是血清中存在CKBB，巨CK，或HA等干扰成分，他们不能被抗M亚基抗体抑制，就会出现偏高。
我们工作中遇到可以按照以下思路鉴别：
患者后去了上级医院风湿免疫科，诊断为干燥综合症，入院后加诊断结缔组织病。还是与最初的猜想巨CK一致，由于长期球蛋白太高与CK结合在一起形成巨CK影响了免疫抑制法对活性的检测！
03总结CKMB检测结果大于CK的原因分析：
1、血清中CK-BB含量升高 应用免疫抑制法检测CK-MB时，当患者有脑损伤或者血脑屏障通透性增高时，会使大量存在于脑组织中的CK-BB释放到血液中。免疫抑制法因抑制了M亚基，保留了B亚基的活性。这是在将B亚基的活性乘以2就会导致CK-MB活性＞CK活性。
2、检测方法受到干扰 某些恶性肿瘤患者体内的肿瘤细胞刺激产生的某种成分能够参与CK检测过程中的中间反应，也会导致CK-MB的活性假性升高。
3、病毒感染 大约10％的儿童被病毒尤其是轮状病毒感染时会出现CK偏高。当CK升高明显时，它的M亚基就无法被抗M单体完全抑制。这时在检测CK-MB时，就会将剩余的M亚基和B亚基的活性乘以2，就会导致CK-MB活性＞CK活性。
4、巨CK（Macro CK） 巨CK分为巨CK1和巨CK2。因为分子量大，在体内即不容易被巨噬细胞吞噬而降解也不易排出。又因为CK有较长的半衰期，所以能够在血液中长时间存留。巨CK分子量巨大，抗CK-M亚基抗体不可抑制其M亚基的活性，从而导致CK-MB活性＞CK活性。
（1）巨CK1 巨CK1是CK及其同工酶和免疫球蛋白组成的巨大复合物。在一些自身免疫病和一些健康人群中可以检测出巨CK1。本例患者极有可能属于这种。
（2）巨CK2 巨CK2主要存在于细胞的线粒体膜上故而又称做CK-Mt。它是一种低聚的线粒体CK。如某种原因导致线粒体裂解，附着于线粒体膜的CK-Mt就会进入血液中。由于CK-Mt和CK-M亚基有着不同的抗原性，所以CK-Mt就无法被抗M亚基抗体所抑制。在一些恶性肿瘤、成人肝病和儿童心肌病等患者体内可以检测到巨CK2。
04拓展项目解决方法
1、同工酶电泳 同工酶电泳可鉴别CK-BB升高或巨CK导致的CK-MB假性增高。
2、单克隆抗体免疫法测定CK-MB质量（CK-MB mass）
在没有条件开展同工酶电泳的情况下，可采用电化学发光法测定CK-MB mass，以明确患者是否存在CK-MB升高。电化学发光法的反应原理，是采用生物素-链霉亲和素技术，以顺磁性微粒为固相载体，使用CK-MB单克隆抗体，三联吡啶钌作为发光物质，反应时形成生物素-抗体-抗原-抗体-钌复合物。被磁珠所捕获的三联吡啶钌在电场作用下得失电子，从而由稳定的基态转为激发态，当激发态回到基态发出光信号。采用单克隆抗体，除具有抗原抗体反应的特异性外，与其同工酶CK-BB及CK-MM无交叉反应，而且不受血清中其他酶类、蛋白物质的干扰，在特异性、灵敏度均优于免疫抑制法测定CK-MB活性。如CK-MB mass可间接证明免疫抑制法酶活性检测结果受到干扰。
3、热失活试验 将可疑血清置45 ℃水浴20 min，测定CK残余活性，CK-MB和CK-BB几乎完全失活，而巨CK则不受影响
4、其他方法 如想鉴别巨CK1是何种Ig复合物类型，可采用抗Ig亚型的抗体温育沉淀进行鉴别，与抗IgA或IgG温育后原有的异常条带减弱或完全消失或出现新的条带则提示巨CK1涉及IgA或IgG，巨CK2无任何改变。
参考文献：
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内容来源 | 医家小二
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
