写在前面：
继续说审核报告的问题，今天说说如何审核一张凝血常规项目的报告，凝血的报告相对而言比较难，且其变数很多，其临床提示的意义和为后续检查提供的方向意义很大，并且凝血系统比较复杂多变，影响因素很多且不定（包括各种药物、操作等等），因此，本文仅仅是简单介绍一个大的方法（仅仅是笔者使用，仅仅作为参考），其他问题只能是具体问题具体分析了（本文有点长，建议收藏）。
01凝血常规报告单里面有什么
★先看一张真实的凝血结果
★看这个报告单，其可以分为三部分，一个是1-6的凝血凝血四项的检查，一个是7-8的D-D与FDP，以及凝血的第9项AT的检查，在说以下的内容的前提是质控通过并且与前一天变化不大。
02审核凝血报告单——标本性状
★引起凝血异常结果的原因很大程度上来源于凝血标本的状态，因此，在遇到实验室结果异常或是上机以前都是需要查看标本状态的，其中包括标本是否凝固/凝集/微小凝集的体外凝血激活、采样量不足或者过多引起抗凝剂量相对增多或减少、标本由不可控力引起的黄疸、乳糜、溶血（虽然溶血或者黄疸对检验结果影响不大，但是不是没有，重度的标本状态改变或者复合的影响其也会影响到检测结果）等标本状态的改变、疾病带来的不可控状态（比如高钙/低钙）等等，也就是说凡是能够引起体外诊断试验设计过程的改变的，都会引起检验结果的非正常化异常。
★标本凝固/凝集/微小凝集的识别：标本状态最容易出问题的是凝固/凝集（有的实验室非自己组内或者流水线处理标本），这个也是做实验前或者审核报告前必须注意的事（在报告审核以前发现问题都不是问题），其凝固/凝集原理上就是体外凝血的启动，或者采样时已经凝集（没有混匀等）、或是在运送过程中被意外激活（震荡、采样管不合格、抗凝剂相对不够等）、或是标本前处理等其他原因（离心力或离心时间不够，或者患者本身疾病状态导致凝血激活或者吸样量不够等）等等，因此，其常表现在标本状态（凝固就是血液凝固了，凝集可见白膜层消失或者褶皱等，下图来源于网络，很清晰，笔者拍摄不出这样好的照片）和实验室结果（凝血启动，消耗Fbg，且APTT检测前有基线期，凝血异常启动对其影响较大，可出现APTT异常缩短，或者凝血启动时间较长消耗大量因子，导致出现结果异常延长，凝血启动导致异常的纤溶激活，导致D-D与FDP的异常）上。
★标本乳糜/黄疸/溶血的识别：这个其实简单，凝血的检验用的是血浆，离心以后可以直接的看到是否为黄疸？乳糜？溶血？，需要注意的是重度乳糜/黄疸/溶血是否需要退回或者上机检测的问题，一般情况下重度乳糜高速离心后都可以分离出不乳糜/轻度乳糜的血浆层，对于重度黄疸是否需要退回则需要根据实验室具体的情况进行处理了，重度溶血一般都是采样或者运输中出现的问题，重新采血可以得到改善，因此还是建议重度溶血最好不要进行检测（虽然报道溶血、黄疸不影响检测），重新采样排除干扰是最好的选择（非患者自身问题）。
★标本量的问题：采样的多少（这里有一个采样量验证）对于血凝的结果及其重要，标本量的多少使得抗凝剂相对少多，会影响到检测结果，这里还需要注意的是HCT多少对检验结果的影响，当HCT＞55%时需要调节抗凝剂使用量，实际需要的抗凝剂体积ml=1.85×10-3×采血量×（100-HCT）。
★患者自身状态：这个问题是最复杂且最容易出问题的地方，也是最需要注意的地方，因此，在审核报告单时，或者说遇到异常结果时，需要查看临床资料以及其他组内的检验结果，如CRP、总CA、HCT等等，然后把上述所有的内容融合到凝血过程图中（下图来源于网络搜索，当然最经典的Y字图也是一样的使用），以判断结果的合理性和不合理性（判断合不合理意义在于找到纠正的办法，真实的回报结果才是最重要的）。
03审核凝血报告单——凝血四项的思维方法
★对于一张凝血四项的报告单，个人的查看顺序是：Fbg→TT→APTT/PT。
▼纤维蛋白原（Fg）这个项目，这个物质是凝血的核心物质，也是凝血因子中含量最多的物质，每一个试验（凝血五项）设计的终点都是纤维蛋白原变成纤维蛋白，最后交联凝固，所以Fg含量正常说明凝血物质核心是不缺乏（量）的，如果减低说明反应核心物质是缺乏的，对其他项目的结果就可能有一定的影响了（虽然Fbg降低也不一定会对APTT/PT/TT有影响，但低到一定程度就会影响到结果了），对于Fbg增高的情况基本上可以把Fbg作为急性时相蛋白去分析。
▼Fg结果看过以后，那么下一步需要看的是TT，其设计的目的是观察共同途径，就是凝血酶启动最后一步纤维蛋白原降解为纤维蛋白，纤维蛋白交联凝固的过程，所以TT可以代表所有对纤维蛋白形成或者纤维蛋白交联过程的影响因素（TT试验设计是有它的目的的，TT和Fg其实检测的都是纤维蛋白原，但是设计试验的特点不同使得反映的问题也是不同，可以简单理解一个是量的问题，一个是影响因素的问题，如果出现延长说明存在对纤维蛋白原降解、交联过程的影响因素）。
▼接下来就是PT和APTT了，其延长分别代表了外源凝血途径和内源凝血途径途径的影响因素。然后根据两个途径上面的因子分析哪个路径的哪个因子或多个因子发生问题（如TT正常一般就不去考虑共同途径，那就使得分析区域简单化了），然后再根据临床资料和相应的其他检查去判断结果异常的原因。
★具体到单个检验项目/组合检验项目而言，可按照如下思维进行思考
▼对于PT 的异常主要代表的是外源性凝血途径（对于凝血的外源性途径、内源性途径和共同途径只是人为分出来的，身体中的反应不是这么简单的一个路径，细胞学说和瀑布学说也只是一个模型，真实人体内环境是不是这样进行的还需要商榷，此外体外的凝血实验只是一个模拟，并且没有细胞的存在和流动的血流的力学影响，因此，在分析结果与临床不一致的时候需要综合其他资料去寻找真实原因），其异常情况主要还是处理延长带来的影响，PT反应的过程中主要有两类物质，一类是凝血因子，一类是磷脂，因此分析时就会出现因子异常（原发性与继发性）和磷脂异常（磷脂异常或抗磷脂抗体的存在），凝血因子异常的分析和其他的项目就类似了，原发性或继发性的因子缺乏、因子消耗过多，以及在血液运输过程中出现失血随血液丢失或大量输液引起稀释。
▼PT延长处理思路：
▼APTT对映的是内源性途径，其设计到的因子众多，但分析起来与PT类似，也是涉及到两类物质-凝血因子和磷脂，凝血因子的异常包括遗传性的因子缺乏与继发性的因子缺乏，只是APTT涉及的因子更多而已。
▼APTT延长的处理思路（APTT单独延长）：
▼APTT延长的处理思路（APTT与PT同时延长）：
★ TT反应的是共同途径，共同途径涉及到的因子比较少，其分析起来相对容易一些。
▼凝血项目加到TT和Fbg以后，其分析起来就开始复杂起来（也可以说简单起来，就看怎么去分析）了，常见的组合模式有八种（网络流传已久）。
★看其思路上有一个神奇的项目——APTT纠正实验（也可以用于PT和TT），其可给临床以分析或者提示进一步检查的思路，APTT纠正试验是将患者血浆（PP）与正常混合血浆（NPP）按照一定比例混合后多次检测APTT，评估混合血浆APTT“纠正“的程度。目的是对是否凝血因子缺乏、是否有狼疮抗凝物质（LA）和凝血因子抑制物进行初步筛查，为进一步确诊实验提供一个方向。起到一个承上启下的作用。因此，对于APTT/PT/TT异常延长时可以采用这样一个中间试验去寻找可能的原因（且不需要额外的特殊试剂，也不需要引进更多的仪器）。具体的内容请查看相关内容和共识（活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识）。
04审核凝血报告单——DD与FDP的使用
★DD与FDP这两个项目需要联合一起思考，粗略而言凡是带纤维蛋白这几个字的成份被纤溶酶降解后的产物统称FDP，而交联纤维蛋白降解后的一部分产物称之为DD。这里需要记住两个概念，第一个是FDP的数量要高于DD，第二个是两者都是纤溶酶作用下的产物，也就是说当出现DD和FDP时意味着有纤溶酶出现并发挥了作用（下图来源于网络搜索）。
★先看教科书理论上的东西
▼DD升高意义的意义
●血栓前状态与血栓性疾病：活动性深静脉血栓形成与肺栓塞时，血浆D-二聚体显著升高。由于血浆-二聚体具有较高的阴性预测值，当临床怀疑有深静脉血栓形成与肺栓塞时，若DD<0.5mg/L，发生急性或活动性血栓形成的可能性较小。如果患者已有明显的血栓症状与体征时，DD仍<0.5mg/L，应考虑患者有无纤溶活性低下的可能，如纤溶酶原激活物抑制剂增多等。
●血浆D-二聚体是DIC早期诊断的重要依据，其检测呈阳性或增高早于FDPs及3P变化。DD也是继发性纤溶亢进和原发性纤溶亢进鉴别诊断的重要指标。DIC时，血浆DD显著增高，是继发性纤溶的特异性标志物。原发性纤溶亢进时，由于无血栓形成，仅有血浆FDPs增高，DD一般不增高。
●溶栓治疗监测：深静脉血栓的溶栓治疗有效后，血浆DD在栓后的两天内增高，其增高幅度可达溶栓前的2-3倍。急性脑梗死溶栓治疗有效后，血浆DD在4-6小时升高至溶栓前2-3倍，FDPs升高约10-13倍，以后逐渐下降；到7天时，DD一般已低于溶栓前水平，但FDPs仍壁溶栓前高5倍左右，可见DD监测溶栓治疗比FDPs更有意义。
●血浆DD增高也可见于恶性肿瘤、重症肝炎等疾病
▼FDP升高的意义：DIC时，血浆FDP显著升高；深静脉血栓、肺梗死、急性早幼粒细胞白血病，原发性纤溶亢进症和溶栓治疗时，FDP显著升高。某些急性感染、外伤及外科手术后，FDP可轻度升高。正常水平可排除VTE，可用于VTE抗凝治疗评估。而FDP＋D-dimer联合诊断对DIC的诊断或者VTE诊断价值更高。
★DD和FDP升高的意义其实还有很多，上面都是书本上的知识，仔细想起来凡是出现DD和（或）FDP时候，意味着出现了纤溶酶原激活为纤溶酶，并且在有纤维蛋白（原）存在下发生了降解反应，这里就有两个问题了，一个是纤溶酶原被异常的激活成纤溶酶，降解正常的纤维蛋白（原），这种情况下因不是始动于凝血的激活（无交联的纤维蛋白），因此其DD不会显著增高，而FDP会显著增高，同时伴有Fg的降低（当然也可以不降低，这个根据实际情况判断，如感染使得Fg增高，纤溶酶降解程度小于感染增高的程度，则不会降低，这个也是凝血的复杂的冰山一角，需要考虑的问题太多），这个始动于纤溶酶异常激活的过程引起的状态是原发性纤溶亢进。另一个是始动于凝血过程，形成大量的纤维蛋白和（或）交联的纤维蛋白，激活纤溶系统，引起纤溶酶产生，去降解纤维蛋白（原），引起FDP增高，DD增高，Fg降低（当然也可能不低，综合判断），这种继发于凝血始动的纤溶激活状态是继发性纤溶亢进。需要注意的是：始动于凝血的激活和始动于纤溶的异常激活这两个状态可同时发生，而且经常是同时发生（只是判断疾病时候需要判断哪个主动，哪个从动，解决主要矛盾这凝血异常状态就会解除），因此用FDP和DD判断纤溶状态时候需要综合其他的指标（症状、体征、超声、影响和其他检验指标）去综合判断状态。强调的是FDP和DD只代表一个产物，一个状态，可以是产生的过程，也可以是消散的过程（可以是爬上山，也可以是爬下山），因此，不要用一个指标就说这个人处于血栓与止血的那个状态，这样不合理。因此，当把凝血五项作为出血状态的筛查试验，把FDP和DD作为一个纤溶状态状态的发生，对于后续理解整个凝血过程和综合其他项目去判断患者的状态也许更理想。
★需要注意的一个问题：DD＞FDP时候怎么操作？
▼产生这个现象的原因一般有两个：一个是方法学的问题，另外一个是高浓度的RF和/或异嗜性抗体。方法学的问题一般情况下很小，临床上遇到的不多，对于遇到由于类风湿因子引起的DD假性升高时，可在类风湿因子阳性标本中加入变性IgG中和类风湿因子，混匀后置于37°C 30分钟，离心取上清再测D二聚体。对于异嗜性抗体我们可以更换其他检测系统（如果您有多套系统，主要是抗体不同），也可以用异嗜性抗体封闭剂（SIEMENS 试剂中有一个针对DD＞FDP的补充试剂，亲测一般都可以解决问题），当然也可以用正常鼠血清处理标本，或者用25%的聚乙二醇去处理标本。此外联合FDP和DD也可以提示有异嗜性抗体存在（一般情况下FDP的试剂比DD稳定，线性也比较宽，可以根据FDP去估算是不是存在异嗜性抗体）。
▼在临床具体回报时候，如果FDP和DD都是低于参考值的，可以直接回报，当然也可以添加备注（DD＞FDP，存在干扰，建议结合临床进行综合判断），如果都是高值（＞参考上限），可以稀释（没有上述封闭试剂情况下，稀释可以使影响减少）以后看具体情况去回报，如果恢复FDP＞DD则回报结果并备注（DD稀释多少倍，可能存在干扰，建议结合临床进行综合判读），如果还是没有纠正那么就联系临床询问具体情况和告知相应结果、可能原因，并加入备注（DD＞FDP，存在干扰，建议结合临床进行综合判断）。此外雌激素治疗、卵巢癌CA125增高时也会引起DD出现假阳性增高。
05审核凝血报告单——ATⅢ的作用
★AT的作用相对其他项目思考起来就比较容易了，AT是抗凝的，在临床实践中更多的是评估肝素使用后的效果，其临床意义如下，其分析思路与其他物质代谢分析思路相同（生成、排除、代谢三部分）。这里需要注意其与其他凝血项目需要综合思考，在上面那个凝血过程图中进行全方位的思考（那个图也不是完整的，还有很多影响因素，这也是凝血结果不好分析的原因）。
★ATⅢ临床意义
▼生理性降低：当出现ATⅢ降低时首先要注意年龄、性别、是否孕期等生理因素引起的异常，其在6个月以下幼儿ATⅢ水平较低、孕期13周后及产后阶段ATⅢ水平会显著下降、绝经期前女性ATⅢ平均水平低于男性。
▼获得性ATⅢ缺乏：获得性ATⅢ异常要多于遗传性的ATⅢ异常，因此需要多注意获得性问题
●ATⅢ合成降低：见于肝脏疾病、肝功能障碍（ATⅢ血浆活性可以反映肝功能受损的程度，在一定程度上肝细胞坏死越严重，则ATⅢ越低。ATⅢ测定可作为判断肝脏病变严重程度的较敏感的监测指标。ATⅢ低于50%时有利于血栓形成, 可以作为肝病的早期预防和诊断血栓性疾病的依据），主要见于肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、常与疾病严重度相关，可伴发血栓形成。
●ATⅢ丢失增加：见于肾病综合征（肾病综合征患者血浆ATⅢ浓度与病理类型有关，ATⅢ减低，提示尿毒症患者的抗凝功能减弱或血透时肝素抗凝效果不佳，出现肝素耐药现象）。
●ATⅢ消耗增加：见于血栓前期和血栓性疾病，如心绞痛、心肌梗死（急性心肌梗死、不同类型冠心病、心房颤动患者血浆中的ATⅢ降低，主要原因是内皮细胞损伤，ATⅢ被大量消耗所致。患者处于高凝状态，易形成冠脉血栓,加重病情）、脑血管疾病（急性脑梗死患者ATⅢ水平明显减低，血液处于高凝状态，应及时给予抗凝治疗）、DIC、急性感染（急性感染时ATⅢ下降。早期败血症及全身炎症反应综合征的患者ATⅢ明显降低。其中，脓毒症时ATⅢ可降至正常的20%~40%。ATⅢ水平与病情严重程度相关。ATⅢ进行性降低，反映病情恶化，有发生脏器功能衰竭的可能性，所以在重型感染、脓毒症的患者早期及时补充ATⅢ的治疗，可阻断DIC，并且降低其死亡率）、外科手术后、口服避孕药、深部静脉血栓形成、肺梗塞、妊高征等。
▼遗传性ATⅢ缺乏：遗传性AT-Ⅲ缺乏主要表现为静脉血栓（VTE）形成，是中国VTE患者最常见的遗传性危险因素，为常染色体显性遗传。发病多在10-25岁，患者常在手术后、创伤后、感染后、妊娠或产后发生静脉血栓，并可反复发生血栓。本症在人群中发生率为0.02％，在首次深静脉血栓形成患者中为1％～8％。Ⅰ型，主要表现为AT-Ⅲ抗原（ATⅢ：Ag）和活性（ATⅢ：A）的同步减少。Ⅱ型，表现为ATⅢ抗原（ATⅢ：Ag）正常，活性（ATⅢ：A）下降，又根据ATⅢ蛋白变异部位的不同而分为Rs（反应位点变异）、HBS（肝素结合位点变异）和PE（多重变异）等3个亚型。
▼ATⅢ水平增高：常见于血友病、白血病、再生障碍性贫血等急性出血以及口服抗凝药的治疗中。
▼需要注意的是，在抗凝治疗中，如怀疑肝素治疗抵抗，可用ATⅢ活性检测来确定。抗凝血酶替代治疗时，也应首选ATⅢ检测进行监护。
司南说：
对于凝血的报告单审核，首选注意的是标本状态，只有一个合格的标本才能给出正确的检验结果，其次是把凝血的模式图（简单的复杂的，瀑布的细胞的等等）扎根在思维中，然后将检验结果与其过程相对应，以找到异常结果的原因，最后将符合逻辑的检验结果与历史结果进行对照，并查看临床数据，以确认患者的状态的改变是否与检验结果的改变相吻合，最后的最后永远是那句老话，对于检验而言细节决定成败（这句话对凝血报告单审核最贴切），检以求真，验以正德！
说明：由于笔者知识储备有限、经验有限，本文主要是整理以往的资料与实际应用中的经验（其中建议仅供参考），仅供交流、学习与分享使用，内容不作为临床诊疗依据，如有错误请私信笔者，非商业用途，仅供专业人士参考与交流，如有侵权请与笔者联系进行删除操作，谢谢！
参考资料：
1. 《诊断学》第八版，人民卫生出版社
2. 全国临床检验操作操作规范（第四版）
3. 医学检验项目及临床应用（第二版）
4.诊断学第九版 人民卫生出版社
5.活化部分凝血活酶时间延长混合血浆纠正试验操作流程及结果解读中国专家共识
6.SYSMEX试剂说明书
内容来源 | 司南说检验
图片来源 | veer、ibaotu
排版 | znm
审校 | 金宝
