作者：敬一佩 中国医学科学院北京协和医院检验科
指导老师：吴卫
近日，1例46岁女性患者因外院清宫术后持续发热就诊于我院急诊科。急诊科完善了相关实验室检查。血常规结果显示患者白细胞总数异常升高，血红蛋白和血小板显著下降。观察白细胞散点图：WDF通道显示灰度点，提示为大量未分类细胞，两个WPC图形均提示存在幼稚细胞且主要集中于粒细胞群。
生化、凝血等实验室检查结果提示患者存在肝功受损、处于早期心衰，且就诊时疑似已并发弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）。整体初步印象为：血液病可能、宫腔感染可能。患者随后被收治入院，进行更加完善的检查和积极治疗。患者病情进展较快，病情危重，虽经积极治疗、抢救，仍不幸于收治入院第4天出现脑出血，宣布临床死亡。
在这个病例中，患者的死亡原因到底是什么呢？结合多科会诊，最终认定为急性早幼粒细胞白血病（M3型白血病）引发严重的DIC，从而导致患者早期死亡。
M3型白血病是急性髓系白血病的一种特殊亚型，多起病急骤，临床表现以出血倾向为主，并存在危重的凝血功能异常，易发生早期死亡。M3型白血病最常用的初筛手段为全血细胞分析。白细胞分类散点图在急性白血病的早期诊断中具有重要的提示作用。异常散点图对于白血病初筛以及辅助判断白血病类型，具有较高的指导价值，这也是急诊检验支撑临床的重要体现。急诊检验需要高度重视异常散点图的识别，加强M3型白血病等急危重症异常散点图的识别培训。
协和医院检验科收集了大量M3白血病病例，并总结了散点图规律。经验显示，当白细胞总数偏高时：WDF散点图细胞密度散点明显增多，淋巴细胞趋于正常，除淋巴细胞区域外，为大量未分类细胞或不准确分类细胞（各细胞群区域间距缩小或彻底消失）、WPC散点图细胞密度散点明显增多，主要集中于中性粒细胞区域；当白细胞总数偏低时：WDF散点图中细胞密度散点明显减少，单核细胞与幼稚粒细胞之间有明显的切割线，较多细胞被错误地划分为单核细胞、WPC散点图大体趋于正常，细胞密度散点集中于中性粒细胞区域。
发现了这些规律后，协和医院检验科对科室人员进行了多次异常散点图识别的培训，加强全体检验人员对M3型白血病散点图的识别能力，提高敏锐性，为临床诊疗争取更早的诊断时机。此外，我科还建立了全血细胞分析白细胞分类通道散点图的识别模型，并将对模型进一步训练和完善，实现对散点图具体异常特征的识别和判断，实现对某些典型疾病的初步判断和鉴别诊断，为临床提供更有价值的参考。
急诊检验最突出的一个字就是“急”，我们需要配合临床医生与时间赛跑，与生命竞速。这个患者于我院就诊时已并发DIC，错过最佳救治时间。而我们去回顾复盘该病例，发现能最便捷快速给予临床提示的恰恰是一个检测周转时间（turn-around time，TAT）仅仅30 min的血常规检测。小小的散点图拥有大大的奥妙。因此，我们需要举一反三，提高检验人对异常散点图的敏锐性，提高警觉，第一时间联系临床医生，发挥急诊检验的作用，辅助临床早发现、早诊断、早治疗。而我们也应该拥有真本领：练就一双慧眼，让M3早早地显露原形。
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内容来源 | 检验科空间
图片来源 | veer、ibaotu
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