测量不确定度在医学实验室的应用研讨会在太原召开

7月28日，测量不确定度在医学实验室的应用研讨会在山西省召开，此次会议由中华医学会检验学分会管理学组主办，山西省医学会检验医学专业委员会青年委员会协办。山西省卫生厅副厅长王峻、山西省医学会秘书长郝慧琴出席，来自全国各地80 余名专家学者参加会议。
此次会议共有四位专家学者做了专题发言，主要内容分列如下：
首先发言的杨振华老师的主要论述为：国际检验界对不确定度（MU）的争论似乎告一段落，医学实验室不得不评定MU，并从以下方面论述了支持上述观点的论证: 1.计量界用了半个世纪以MU取代TE（误差）；
2.中国的检验医学实验室正大力提倡按 ISO15189进行认可，毫无疑问，ISO15189 对不确定度的要求将促进中国检验界以不确定度取代误差。杨老师根据历史发展和事实详细论述了MU优于TE的论点；但同时强调，MU与TE并不是完全对立的，而是融合了TE的有关理论发展而来，优于TE。
随后发言的南通大学附属医院王惠民教授题目为《自下而上方法评定不确定度》。自下而上评定指的是全面地研究每一种可能影响测量的因素，并将这些影响不确定度的分量进行定量，转变为标准不确定度后合成。该法评定不确定度较为准确，参考实验室或评定参考物质的不确定度时常用该方法。
王教今年7月28日，本人有幸被中华检验学会邀请参加了太原的不确定度研讨会。当面听取三位支持使用不确定度的专家的发言很有启发。我也在会议上做了发言，讲述了本人不接受不确定度的观点和理由。可惜的是会议时间紧凑，我还有些想法没有能在会议上交流。我是一个退休的老人，今后在临床实验室用不用不确定度，真的与我关系不大。但是在原则问题上还是要讲清楚。
1、在表达测量不确定度导则中对不确定度的定义最重要，我们的讨论不能脱离这个定义。不确定度在交流中，我明白了支持使用不确定度的专家们，正是将临床实验室每天对每个病人样品的检测结果，均视为犹如均值那样可靠。因为在表达测量不确定度导则的定义里，要求每个报告的测量结果必须消除了所有已知的系统误差、并对样品进行了无限多次的测量后报告的均值。这样的均值当然很可我对不确定度的最后发言
冯仁丰授以自己实验室实际测量血清LDH的不确定过程和方法进行了回顾，很具有实际操作性。
整场大会发言在冯仁丰教授的《临床检验的常规检验结果是否必须引入不确定度？》达到高潮。冯教授的观点为：因临床检验的特性和严重缺陷，导致不确定度难以、也不应在我们的常规检验结果中予以贯彻实施。冯教授的有关论点已在本刊六月期次中发表过。笔者虽多次听杨振华老师和冯仁丰老师讲课，并常用邮件请教，但还是一知半解。所以在下面刊登冯教授本人所写的发言，以表对冯教授的尊敬。
我对不确定度的最后发言
冯仁丰
今年7月28日，本人有幸被中华检验学会邀请参加了太原的不确定度研讨会。当面听取三位支持使用不确定度的专家的发言很有启发。我也在会议上做了发言，讲述了本人不接受不确定度的观点和理由。可惜的是会议时间紧凑，我还有些想法没有能在会议上交流。我是一个退休的老人，今后在临床实验室用不用不确定度，真的与我关系不大。但是在原则问题上还是要讲清楚。
1、在表达测量不确定度导则中对不确定度的定义最重要，我们的讨论不能脱离这个定义。不确定度在交流中，我明白了支持使用不确定度的专家们，正是将临床实验室每天对每个病人样品的检测结果，均视为犹如均值那样可靠。因为在表达测量不确定度导则的定义里，要求每个报告的测量结果必须消除了所有已知的系统误差、并对样品进行了无限多次的测量后报告的均值。这样的均值当然很可靠。但是，由于还存在着无限多次测量的不精密度，所以这样的结果还有不确定性，这就是不确定度。
可是，我一直强调，在世界上的任何地方的临床实验室，我们对样品中需要测量的分析物只做一次就报告的，它连一个均值都不是，仅仅是一个统计上认为的抽样值。在这样的情况下，我们的临床实验室根本不符合不确定度的定义，何来使用不确定度的依据？
2、认识不确定度的表达：会议上，支持不确定度的专家发言引用了一张幻灯片如下：
图中以yT为靶值（“真值”），测量的值为y；y±U为不确定度的范围。专家认为：yT和y间的差异为测量误差，该误差没有如实描述被测量在实际测量中可能的离散程度。而不确定度是最佳的描述该测量值的分散性。但是，仔细地分析这张图，这个测量值是什么值？如果它只是一个我们常规检测中的一个抽样值，那么很简单：它与靶值间的差异只是一个随机误差的表现；但是，如果像不确定度那样的估计，那么这个值只能是一个均值！因为，如果不是均值，在统计上又怎么可以对一个抽样值做离散的95%的估计呢？这张图很好地表现了当今不确定度支持者的观点，即他们将所有临床实验室目前测量所有抽样值看成了均值。不然是无法用不确定度去估计每个测量值的分散性的！
3、每天实验室的质量控制绘制的控制图，如实反映每天对控制品的单个测量值的离散表现。联想到临床实验室的每天质量控制，如果仅有不确定度的认识，每天每个控制测量值都像一个均值那样非常可靠，它们间的差异究竟是不正确度表现还是不精密度表现？现在所有每天的测量控制值环绕的均值分布，究竟算是什么？是实验室每天天间的不精密度呢，还是不确定度大小的分布？若是不确定度的分布，那么它又为什么不环绕每天结果的分布，却环绕每月均值的离散分布？就因为是这样的出发点，系列问题的看法的分歧也必然产生了。如果真是这样的话，实验室对一个病人样品的两次测量，在临床实验室看来这只是随机误差的表现；而不确定度的支持者们将它们两次结果不一视为不正确。如果以此推理：我们实验室还有不精密度吗？
4、总误差。不确定度支持者还认为常规实验室中习惯使用的总误差估计，是最成问题的！因为不是估计的问题，就是这样的加成不符合均方差的规则，不合理。从根本上去说，在ISO 17511的文件中，已经明确表达了测量结果的准确度是正确度和精密度之和。因此，描述不准确度的大小就由不正确度和不精密度之和表示。既然如此，单次测量的误差，我们习惯称之为总误差，就是不正确度和不精密度的和，这不就是不准确度吗！ISO 17511都可以加成，为什么不确定度不承认它呢。连美国的CLSI最新版的不确定度文件也没有否认总误差，我们却一点都不能容忍。有点过分了。
5、我们临床实验室的常规测量怎么与美国国家标准和检测研究院（NIST）的参考物质去比呢？不确定度支持专家认为，连美国的NIST都在应用不确定度，但是美国的临床实验室专家却反对。美国太落后了！我真的希望要认真思考。美国的 NIST闻名世界。他们发布的许多参考物质都是世界临床实验室的最高标准。因为他们在实践中采取了完全符合不确定度要求的实验手段，为了表示参考物质结果的科学性和完整性，在发布的参考物质上需要加上不确定度。可是，正如前述，我们的临床实验室只是报告了一个抽样值，它完全不符合不确定度的定义，所以这样的结果不可使用不确定度，理由很清楚。我们有什么资格与NIST的结果去相提并论？？单凭这样的错误看法讲美国临床实验室的落后一点道理都没有。
6、谦虚谨慎是学术讨论的先决条件。我很希望我国临床实验室的同仁们，不要轻易对知名度非常高的国外专家横加指责，认为他连统计都不懂这样的话是很不对的。我倒是很希望国内，应该认真学习实验室统计学。我虽然懂一些，但是我很清楚：自己还是半瓶醋。不敢胡言。在学术上的不同看法，互相间的探讨很正常。不要做出一有不同看法马上发言，真的让人感到非常压抑。我国的检验界在学术问题上过于严格。至今能在公众场合说不同意不确定度的也仅是本人。但是，请支持不确定度者要知道，没有说话不等于支持。应该鼓励大家没有任何思想包袱下来表达自己的观点。
7、面向实际。从会议上，我了解了支持不确定度的专家们的想法。他们强烈地依赖于溯源性和标准化。认为今天的世界上已经在三个分析物分组上可以实现溯源性了，剩下的只是那些第四和第五类分析物了。似乎问题不大。可是，提出溯源性的10年后的今天，在实现溯源性上的进展并不像以往那样的乐观；连已经建立溯源性的CRM470，也出现了问题。因此，这才让美国在两年前，提出在依然将溯源性为最终目标的前提下。现今还是设法一致性为好。可是无论怎样，实现标准化看来非常艰巨。在这样的形势下，认为我们可以消除检验中出现的所有系统误差，过于乐观了。今天可以举出标准化的难题许许多多。所以，临床实验室需要面对现实，去解决当今的现实问题为好。这也是我们无法去消除已知系统误差的现状。
开发研究参考物质和参考方法要走群众路线、最后，我希望国内正在开展参考方法、参考物质研究的单位，能够广泛听取大家的意见。不要将他人看成是愚人。国外的一些参考实验室研究已经深知，标准化的最后是要在临床实验室实现的。因此，不能在基层实施的标准化难以实现我们的理想。还有，应该弄清楚，使用质谱分析建立的标准物质在那些常规方法上是不可使用的。这样才是正确的做法。再见了！各位临床实验室的同道们。这是我最后一次谈不确定度的看法。
冯老师发表反对检验结果必须引入不确定度的观点同时，杨振华老师当时提出了不同意见和观点，现场火药味十足，让广大与会者也在两派不同观点中思索，并获益良多。虽然台上因不同学术观点打的一塌糊涂，但两位中国顶级专家会下却是好朋友，并亲切交谈，笔者深深为之赞叹：能成为对手的朋友才是一生的朋友！
最后，北京航天总医院陈宝荣教授发表了《医学实验室如何评定测量不确定度-自上而下的方法》。所谓自上而下，指的是根据统计学的原理，直接评估某一测量系统总的不确定度，该评定方法简便，更适合常规实验室应用。陈教授根据所在医院实际进行的不确定测量工作进行了演示。我感觉自上而下方法比自下而上评定相对简单。
整场会议气氛热烈，实用性强，尤其是不同观点的论战，对推动不确定度在检验医学的应用起到了很大的作用，确实是近年来不多见的精彩会议。