西班牙裔男性出现瘀斑和软组织出血与水肿及延迟诊断分析

患者男，年龄61岁，西班牙裔男性因前一晚撞到桌子造成左前臂和肘部出现瘀斑和水肿，到急诊科（ED）就诊，既往有高血压、秋水仙碱治疗的严重痛风、无出血或血栓形成的家族史和病史。抗凝药物和其他药物治疗史呈阴性，毒理学筛查结果呈阴性。患者血红蛋白（Hb）14.3g/dl（参考区间：12.0-16.0g/dl），血小板计数（PLT）234k/µl（参考区间：150-450k/µl），凝血酶原时间（PT）13.0s（参考区间：11.8-14.8g/dl），活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长70.5s（参考区间：23.3-38.6s），患者其他方面稳定，转至门诊血液科检查潜在的凝血功能障碍，然而，患者未能获得血液学随访。1个月后，患者第二次到急诊科就诊，瘀斑和肿胀加重，现在累及四肢和腹部，他在上一周接种了流感疫苗，之后不久出现瘀斑，然而，目前还不确定注射是否加剧了瘀伤，患者Hb由14.3g/dl降至10.2g/dl，APTT持续延长（73.3s），PLT（297k/µl），PT（13.7s）。入院后，混合血浆纠正试验显示立即抑制，部分纠正APTT，以及随后孵育1小时后时间依赖性抑制（＞10秒差异）。虽然狼疮APTT筛查和狼疮抗凝物（LA）均为阳性，但稀释蝰蛇毒试验（dRVVT）、凝血酶时间、纤维蛋白原、血清蛋白电泳和血小板聚集率均正常，表1总结了入院时的凝血结果。

表1. 患者参考范围和入院时（即第二次急诊就诊时）的实验室凝血检查结果

入院后1天，患者的血肿恶化，Hb降至6.6g/dl，接受1单位的红细胞和1单位的血浆治疗。根据出血严重程度和APTT时间依赖性抑制物延长，怀疑为获得性血友病A（AHA）。随后对患者进行类固醇，环磷酰胺和4剂利妥昔单抗的经验性治疗，开始抗生素治疗是为了解决与这些治疗药物相关的免疫抑制，另外，每2小时使用一次重组活化因子VII（rFVIIa），然后减少至每6小时一次。Nijmegen-Bethesda试验证实，FVIII抗体滴度为310.1 BU/ml（参考区间：＜0.6 U/ml）。FVIII活性在1%以下检测不到（参考区间：60%-150%），入院后两周，患者接受猪凝血因子Ⅷ（pFVIII），负荷剂量为200U/kg，维持剂量为100 U/kg，第3天逐渐减少剂量为50 U/kg。治疗3周后，患者完全止血、肿胀减轻、下床活动改善。到第26天时，患者的FVIII活性改善至36%，APTT恢复正常，患者在第27天出院，继续在一家三级血友病诊所接受治疗。虽然由于持续性抗体，复发性、间歇性发作可能很常见，但据我们所知，患者随后没有再住院，这可能导致了随访的丢失。

 1. 分析与讨论：该病例表明患者的AHA初始诊断延迟了1个月，需要延长住院时间。尽管AHA的死亡率可能达到50%，主要是在未经治疗的患者中，但患者对旁路剂、免疫抑制剂和pFVIII的积极住院治疗有良好的反应。AHA是一种罕见的出血性疾病，由抗FVIII的中和自身抗体（即抑制物）引起，全球的年发病率为1.5/100万，这可能被低估了，大约50%的AHA病例与妊娠或恶性肿瘤、自身免疫、感染或药物相关，与遗传性血友病A（IHA）患者出现关节积血相比，AHA患者出现瘀斑和软组织出血。AHA中的凝血筛查试验通常显示APTT的单独延长，而PT、PLT、血小板功能和纤维蛋白原不受影响，急性失血可能需要输血，AHA的实验室检查结果得到了时间依赖性抑制物的支持，APTT在与正常混合血浆（NPP）立即1:1混合时显示出纠正（缩短），但在孵育2小时后恢复到基线值，虽然PTT可能会缩短，但可能并不总可以观察到纠正。此外，使用Nijmegen-Bethesda改良检测法鉴定出高FVIII抗体滴度（＞5 Bethesda Units/mL）存在的情况下，FVIII活性（FVIII：C）可能显著降低，考虑和排除其他凝血途径抑制物至关重要，例如通过检测FIX活性。

 2. APTT延长的处理：应结合可能鉴别出血和血栓形成的临床病史和表现确定APTT延长的原因，初始检测应包括1:1的患者：NPP混合研究，以区分凝血因子缺陷（例如肝病、弥散性血管内凝血病、独立或全因子缺陷）和抑制物（抗凝药、LA、凝血因子抑制剂）。因子缺乏可将APTT延长纠正至参考范围，因子抑制剂则不能。无论混合血浆纠正是否证明初始APTT纠正，都必须进行孵育以排除时间依赖性因子抑制剂，不依赖时间的抑制剂（如肝素，LA），APTT与NPP以1:1的比例混合后无法立即纠正，对于时间依赖性抑制剂，如FVIII自身抗体，APTT与NPP 1:1混合后显示出初始纠正，但在37℃孵育2小时后恢复到基线。当区分抑制剂特异性时，在考虑LA或凝血因子抑制剂之前，应排除潜在的抗凝（如肝素）作用，凝血因子抑制剂评估需要专门的因子测定来评估数量、活性和抑制剂滴度。

 3. FVIII抑制剂存在时LA结果阳性：LAs通常是APTT延长的独立原因，FVIII抑制剂很少见，虽然LA与血栓形成和抗磷脂综合征有关，但FVIII与软组织出血有关，遇到FVIII抑制剂时，可以延长LA筛查试验，LA可以通过FVIII：C和抑制剂测定中表现出交叉反应来模拟FVIII抗体，当LA和FVIII抑制剂共存时，诊断受到进一步挑战。在9例LA和FVIII抑制剂同时存在的出血病例回顾中，4例通过DRVVT检测到LA，2例通过StaClot LA检测到，清除FVIII抗体后，2例患者表现出持续性LA。与基于凝血的检测方法不同，显色检测方法可以确认抗体对FVIII的特异性，该检测方法使用显色底物直接量化凝血因子或抑制剂的酶活性或功能，凝血检测使用APTT方法，需要柠檬酸盐血浆并测量形成纤维蛋白凝块的时间，然而，基于APTT凝血检测通常无法区分LA或FVIII抑制剂，因为它们都会导致延长，在这种情况下，DRVVT在检测LAs时通常更敏感。如果临床怀疑需要进一步检查抗磷脂综合征（在我们的病例中并非如此），则应评估抗心磷脂和抗β-2糖蛋白I的IgM和IgG抗体。对于FVIII抑制剂，显色和基于DRVVT的测定分别优于抑制剂和LAs。基于PTT的测定难以解释。我们的患者的临床表现和实验室检查提示，AHA归因于软组织出血、混合试验中时间依赖性抑制、其他凝血因子的保留以及对FVIII抑制剂的免疫抑制的反应，目前尚不清楚患者是否同时存在FVIII抗体阳性的LA或FVIII抗体是否导致了LA检测的假阳性，如此高的FVIII抑制剂滴度可能表明StaClot LA检测结果为假阳性，这表明StaClot LA检测LA的特异性存在局限性，虽然DRVVT筛查结果为阴性，但一项阴性结果可能无法完全排除LA。

 4. FVIII抗体的比较：使用Nijmegen-Bethesda试验的抑制剂检测是根据连续稀释后残留因子活性的百分比确定的。FVIII替代后，FVIII同种抗体与IHA一起产生并表现出高亲和力的1型动力学，连续稀释显示线性，剂量依赖性关系。相反，在AHA中观察到FVIII自身抗体，其中一半患者存在可识别的诱发因素，例如产科、血液学、肿瘤学、药理学、感染性或免疫学病因，自身抗体与同种抗体不同，因为自身抗体表现出2型动力学，具有较低的亲和力、较高的解离率以及连续稀释时的非线性下降。

 5. AHA管理的临床注意事项：对于严重出血、APTT延长和高度怀疑AHA的患者，应立即启动rFVIIa或FVIII抑制剂旁路治疗（FEIBA，活化凝血酶原复合物浓缩物），以达到止血目的。同时，免疫抑制剂（如类固醇、环磷酰胺和利妥昔单抗）可抑制自身抗体的产生。由于高抗FVIII滴度（＞5 BU/mL），人源性FVIII替代物对治疗AHA无效，重组pFVIII已被证明是治疗AHA重度或难治性出血的有效一线或二线FVIII替代疗法。与人源FVIII相比，pFVIII在体内具有同样的止血效果，主要是因为其与FVIII功能性A2和C2结构域的氨基酸序列分别共享84%和76%，这些氨基酸序列差异也降低了pFVIII与抗FVIII的内源性结合，从而维持其止血能力。AHA患者的管理应强调提高认识，改善实际的多学科管理。正如本病例所反映的，对因子抑制剂相关出血性疾病的及时识别和管理对于改善预后至关重要。

翻译自：Clinical Chemistry 68: 3 (2022), 441-449