肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。菌血症指致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的一过性通过血液循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。
一、临床病历资料
患者半月余前因术后腹部隐痛于我科住院治疗，行上腹部CT提示肝脓肿，伴发热，半月余间反复发作，予抗感染等对症处理，患者病情稳定后予办理出院。
1. 主诉：腹痛伴发热半月余。
2. 现病史：昨夜患者体温升高，峰值38.2℃，自服布洛芬混悬液后，体温未见下降，持续升高，伴寒战，为求进一步治疗，遂至我院就诊，拟“肝脓肿”收入我科。入院时症见：患者神志清楚，嗜睡，呼之可应，发热，无伴寒战，右腹部隐痛，口干无口苦，咳嗽咳痰，痰白质黏量大，无腹泻，无头晕头痛、胸闷心悸、恶心呕吐等不适，纳寐差，二便可。
3. 既往史：2022年6月在外院行左半肝切除、胆总管空肠吻合术，术程顺利，术后恢复尚可，右膝关节手术史，具体不详。否认“高血压病、冠心病、糖尿病”等慢性病，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认外伤史，否认其他手术史，否认输血及使用血制品史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
4. 入院情况：神志清楚，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无震颤，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢及关节检查大致未见明显异常。舌淡红，苔薄白，脉弱。专科检查:腹平软，全腹部未扪及明显异常包块，未见肠型及胃蠕动波，肝脾肋下未触及，右上腹轻压痛，反跳痛（-）。肠鸣音正常。
5. 辅助检查：上腹部CT：（1）肝左叶、胆囊切除术后改变；（2）肝脓肿治疗后，病灶较前稍缩小，边缘较前模糊，必要时MRI增强扫描；新冠核酸检测结果阴性。
6. 中医诊断：（1）腹痛；（2）气血亏虚。
7. 西医诊断：（1） 肝脓肿；（2）肝胆管结石伴胆管炎（术后）；（3）肝部分切除术后；（4）电解质紊乱；（5）低蛋白血症；（6）左肾囊肿；（7）重度贫血；（8）左肾上腺结节。
二、案例分析
患者血培养结果为大肠埃希菌感染，对哌拉西林、庆大霉素、亚胺培南、美罗培南、米诺环素、替加环素敏感。其指标结果进一步佐证了患者有感染细菌（图1，图2）。
图1. 监测PCT结果，发现最高结果为96.23ng/ml，结果起起伏伏
图2. 监测CRP结果，最高结果为198.8mg/L，结果都在高水平波动
三、临床诊疗过程
1. 实验室检查结果：入院完善相关检查：（1）生化结果：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：69.6 U/L↑；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：593.8 U/L↑；天门冬氨酸/丙氨酸（AST/ALT）：3.50 U/L↑；白蛋白（ALB）：27.3g/L↓；白球比（A/G）：0.7；直接胆红素（DBIL）：19.7umol/L↑；γ-谷氨酰转肽酶（γ-GGT）：217.0 U/L↑；肌酐（Cr）：206.80umol/L↑；尿酸（UA）：480.0umol/L↑；钠（Na）：123.0mmol/L↓；氯（Cl）：93.1mmol/L↓；二氧化碳（CO2）：19.2mmol/L↓；总钙（Ca）：2.04mmol/L↓；镁（Mg）：0.66mmol/L↓；无机磷（Phos）：0.83mmol/L↓；碱性磷酸酶（ALP）：249.9 U/L↑；血清总胆汁酸（TBA）：69.9umol/L↑。（2）血常规（抽血）：白细胞：19.77×109/L↑；红细胞：2.80×1012/L↓；血红蛋白：63g/L↓；血小板：121×109/L↓；红细胞压积：0.20L/L↓；红细胞平均体积：71.10fL↓；红细胞平均Hb含量：22.50pg↓；中性粒细胞比率：95.00%↑；淋巴细胞比率：2.40%↓；单核细胞比率：2.40%↓；嗜酸性粒细胞比率：0%↓；中性粒细胞数：18.79×109/L↑；淋巴细胞数：0.47×109/L↓；嗜酸性粒细胞数：0×109/L↓。
2. 胸部+腹部CT：（1）双肺多发结节，考虑炎性结节可能，同前大致相仿，建议定期复查；（2）双肺下叶感染较前部分吸收，建议治疗后复查；（3）双侧胸腔积液较前部分吸收，双肺下叶含气不全；（4）心脏增大，主动脉硬化，心包积液较前稍吸收；（5）肝左叶、胆囊切除术后改变；（6）肝脓肿治疗后，病灶较前稍缩小，边缘较前清晰；（7）拟左肾上腺结节样增生；左肾高密度囊肿，大致同前；（8）盆腔少量积液较前基本吸收。
入院后予抗感染，脏器保护，利尿，止咳化痰，纠正水电解质紊乱，补充白蛋白等对症治疗；排除禁忌症后，于15/9行肝脓肿穿刺，术后持续引流，继续补液、营养支持、抗感染等治疗。
3. 治疗后复查：25/9心酶六项 急诊生化七项：肌酐（Cr）：42.07umol/L↓；钾（K）：3.40mmol/L↓；钠（Na）：126.0mmol/L↓；二氧化碳（CO2）：18.9mmol/L↓；肌酸激酶（CK）：11.0 U/L↓；缺血修饰白蛋白（IMA）：89.2 U/ml↑。
心梗三项（Myo，cTnI，CK-MB）B型钠尿肽前体（NT-proBNP）测定：氨基末端B型利钠肽前体（proBNP）：2144.3pg/ml↑。
血常规（抽血）：白细胞：16.76×109/L↑；红细胞：2.62×1012/L↓；血红蛋白：58g/L↓；血小板：130×109/L；红细胞压积：0.18L/L↓。
2020年9月14日，CT示：对比2022-08-30CT检查：（1）双肺下叶炎症，右肺下叶炎症较前稍增多，建议治疗后复查；（2）双侧胸腔少量积液，双肺下叶含气不全，同前；（3）双肺多发小结节，考虑炎性结节，同前，建议复查；（4）心脏增大，主动脉硬化，心包积液，同前；（5）肝左叶、胆囊切除术后改变；（6）肝脓肿治疗后，病灶较前稍增大，病灶内及部分肝内胆管内多发积气，较前增多；（7）拟左肾上腺结节样增生；左肾高密度囊肿，大致同前；（8）右侧结肠旁沟、盆腔少量积液，较前增多。
2020年9月21日，CT示：（1）肝脓肿引流术后改变，病灶较前稍缩小；（2）右侧胸腔积液较前增多，右肺下叶压迫性肺不张；（3）余上腹部所见大致同前。
2020年9月27日，CT示：与2022-9-21片对比：（1）肝脓肿引流术后复查所见，病灶较前略大，边缘较前清晰，引流管较前稍外移至肝周间隙，肝周少量积液，请结合临床；（2）右侧胸腔积液，右肺压迫性肺不张，建议胸部CT检查；考虑左肺炎症；（3）余上腹部所见大致同前。
排除禁忌症后于2022-9-29行胸腔穿刺+胸水引流术，术后患者无明显不适。现患者病情较前好转，无发热及明显腹痛，结合患者及家属意愿，予办理出院。
四、临床治疗方案
西医方面，患者肝脓肿诊断明确，暂予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，予多烯磷脂酰胆碱注射液护肝，予雾化吸入用布地奈德混悬液+盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液止咳，静滴盐酸氨溴索注射液化痰；葡萄糖氯化钠注射液+浓氯化钠注射液+氯化钾注射液纠正电解质紊乱；患者高尿酸血症诊断明确，嘱患者定期复查尿酸，必要时服药治疗，继续关注患者肌酐进展，及时处理；患者胸腔积液，暂无明显症状，拟定期复查胸部CT，必要时行胸部穿刺术；患者中度贫血，嘱患者补充营养，必要时输血治疗，排除禁忌症后，拟行肝脓肿穿刺。
中医方面，中医予益气养血为法，静滴血必净注射液祛瘀化浊，辅以中医特色疗法等调补脏腑。中医辨病辨证依据：四诊合参，当属祖国医学“腹痛”范畴，辨证属气血亏虚，缘患者老年男性，脾胃本虚，加之手术打击，脾胃虚弱更甚，脾胃亏虚，气血生化乏源，不荣则痛，则见腹痛之征象，舌红苔白，脉弱为气血亏虚之象，积极治疗，预后可。