【摘要】目的：通过对中国侵袭性真菌监测网（CHIF-NET）中2013年所收集到的1562株酵母菌数据进行分布特点及唑类耐药的分析，为临床侵袭性真菌的唑类用药提供依据。方法：收集2013年中国侵袭性真菌监测网多中心48家医院共1562株酵母菌菌株及其原始信息，采用DNA测序方法确定菌种，临床和实验室标准协会M44-A2纸片扩散法检测菌株对氟康唑及伏立康唑的敏感性，但使用的是最新的临床折点和流行病学临界值。结果：共分离出酵母菌1562株。其中白色念珠菌占38.4%，其次为近平滑念珠菌复合体（18.4%）和热带念珠菌（16.4%），光滑念珠菌复合体（9.4%）及新型隐球菌（5.7%）也均属于常见菌种。标本来源中血标本占46.4%，其次为腹水（10.2%）、导管（9.2%）及引流液（8.5%）。住院类型中病房患者（93%）高于门急诊患者（7%）。药敏结果中显示白色念珠菌及近平滑念珠菌复合体对氟康唑及伏立康唑敏感性均较高。热带念珠菌对两种唑类耐药率较一致，均为20.7%。光滑念珠菌复合体对氟康唑耐药率（27.2%）相比伏立康唑耐药率（15%）稍高些。新型隐球菌对氟康唑耐药率为10%，对伏立康唑较为敏感。结论：由于患者入院后为治疗疾病进行如手术、导管插管、服用抗菌药物等多种治疗措施，造成免疫力大幅度下降，而白色念珠菌为最常见机会性致病菌，因此使得此类酵母菌有机可乘，血液是提供其大量繁殖的有效便利场所，因而引起菌血症威胁患者的生命健康。这也解释了白色念珠菌、血液标本及病房患者均排列在第一位的原因。当被白色念珠菌或近平滑念珠菌感染后，氟康唑、伏立康唑目前仍为首选唑类抗菌药物，热带念珠菌，光滑念珠菌对氟康唑耐药率均大于20%，对于耐药菌株可采用两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合用药。在使用抗菌药物过程中，必须合理控制其用量，防止耐药率的上升。
【关键词】念珠菌属；酵母菌；耐药率
近年来，由于抗生素、激素以及免疫抑制剂等药物的大量应用，各种侵入性治疗、器官移植等技术的广泛开展，真菌感染的患者逐年增多[1]，抗生素的广泛使用增强了人民的健康生活质量的同时也引发了机体环境被破坏，病菌耐药性大幅增高等严峻的问题[2]，伴随大量真菌耐药菌株的不断涌现，使得发病率和致死率呈明显上升趋势[3]，目前，关于真菌感染的报道多为地区性医院内各个科室的局限性调查，或者只针对几个感染病例进行讨论，缺乏对中国各地区患者真菌感染及耐药分析的广泛性研究[4]。为更好地指导临床合理使用抗真菌药物，本文对CHIF-NET中收集到的1562株真菌进行如下分析。
一、材料与方法
1. 标本来源：对2013年中国侵袭性真菌监测网多中心48家医院共1562株酵母菌菌株进行回顾性性分析。标本来源于门急诊和住院患者送检的血液、腹水、导管、引流液、分泌物、脑脊液、胆汁、脓等。
2. 真菌培养鉴定及药敏：（1）培养鉴定：将收集到的菌株传种到赛默飞显色培养基和沙保弱培养基上，放到35℃孵箱培养24-72h，根据显色培养基上的菌落颜色进行初步确定，挑取单个菌落到法国生物梅里埃VITEK MS微生物质谱仪上进行鉴定。（2）药敏试验：采用赛默飞YeastOne真菌药敏板对1562株酵母菌进行药敏试验，抗真菌药物包括：氟康唑和伏立康唑。
二、结果
1. 标本来源与分布：感染酵母菌的患者年龄分布较广，其中50岁以上患者有1037例，占据了66.4%；男性949例，占比60.7%，女性607例，占比38.9%；住院类型中病房患者（93%）高于门急诊患者（7%）；标本来源中血标本占46.4%，其次为腹水（10.2%）、导管（9.2%）及引流液（8.5%），见表1。
表1. 2013年CHIFNET真菌标本来源及构成比
Tab. 1 Sources of 2013 CHIFNET fungal specimens and its constituent ratio
2. 菌种的分布及构成：共分离出酵母菌1562株。其中白色念珠菌占比最高（38.4%），其次为近平滑念珠菌复合体（18.4%）和热带念珠菌（16.4%），光滑念珠菌复合体（9.4%）及新型隐球菌（5.7%）也均属于常见菌种，见表2。
表2. 真菌菌种分类及构成比
Tab.2 Distribution of the fungal strains and its constituent ratio
3. 药敏试验：1562株真菌对氟康唑和伏立康唑的药敏结果见表3。药敏结果中显示白色念珠菌及近平滑念珠菌复合体对氟康唑及伏立康唑敏感性均较高。热带念珠菌对两种唑类耐药率较一致，均为20.7%。光滑念珠菌复合体对氟康唑耐药率（27.2%）相比伏立康唑耐药率（15%）稍高些。新型隐球菌对氟康唑耐药率为10%，对伏立康唑较为敏感。
表3 真菌对两种唑类药物的耐药情况
Tab.3 Results of fungal to 2 kinds azole drugs
三、讨论
本文结果显示，50岁以上老年患者居多，占66.4%，因为随着年龄增长，老年人因生理防御功能、免疫功能衰退，白细胞介素2（IL-2）的产生减少，致T细胞增殖能力减弱[2]，易受到酵母菌的感染。住院患者占据93%表明酵母菌感染易发生在院内，由于尿道插管、造口术内置器、引流管等介入性操作均属于医源性因素，破坏正常菌群生态平衡，易引起真菌感染。
各种临床标本中酵母菌的检出，血标本占46.4%表明血液真菌感染占据首要位置。由于提供标本的患者多数患有癌症、呼吸衰竭、脑出血等重大疾病，长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或多种广谱抗真菌药物，尤其是碳青霉烯类药物的使用，破坏了机体固有屏障，导致体内微生态平衡紊乱和菌群失调，使真菌大量繁殖[3]。侵袭性真菌播散到血液引起真菌性菌血症，已逐渐成为危重患者重要死亡原因之一，对于重症患者临床医生应给予足够的重视，一旦发现原始的化脓性病灶应立即治疗防止真菌性菌血症的发生。
在菌种分布上，白色念珠菌仍占据主导地位（38.4%），因其菌丝形成较快且多，不易被吞噬，且能分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A，保护自身不被外界侵犯[4]，导致其具有较高的感染率。近平滑念珠菌排在第二名（18.4%），生物膜的形成是念珠菌的普遍生存现象，近平滑念珠菌与白念珠菌由细胞和真性菌丝形成双层生物膜不同，近平滑念珠菌的生物膜结构较为简单，主要包括假菌丝形态的菌体和少量基质[5]，其中假菌丝状态比酵母状态的菌体更具侵袭性[6]。热带念珠菌排在第三位（16.4%）与近平滑念珠菌不相上下，热带念珠菌和白色念珠菌是引起全身性念珠菌感染的主要致病原，其粘附宿主细胞的能力仅次于白念，因此近平滑念珠菌和热带念珠菌的感染率近年来呈上升趋势。药敏结果中显示白色念珠菌及近平滑念珠菌复合体对氟康唑及伏立康唑敏感性均较高，分别为99.0%和98.8%，当被白色念珠菌或近平滑念珠菌感染后，氟康唑、伏立康唑目前仍为首选唑类抗菌药物，热带念珠菌对两种唑类耐药率较一致，均为20.7%，光滑念珠菌复合体对氟康唑耐药率（27.2%）相比伏立康唑耐药率（15%）稍高些。光滑念珠菌和热带念珠菌对氟康唑的耐药率均比白念、近平滑耐药率高，值得关注的是氟康唑的耐药性，氟康唑作为重要抗真菌药物之一，具有不良反应小、抗菌谱广、较安全、能广泛渗透体液组织器官，是治疗真菌感染特别是治疗白色念珠菌感染比较理想的药物[7]。伏立康唑较氟康唑相比，其抗菌谱更广，体外活性更强[8],但伏立康唑不良反应较氟康唑居多，如视觉障碍等，因此伏立康唑可作为抢救药物，用于治疗对氟康唑耐药的念珠菌感染的患者。对于两种唑类耐药菌株可采用两性霉素B与5-氟胞嘧啶联合用药，与单独使用氟康唑或伏立康唑相比，安全性较好[9]。在使用抗菌药物过程中，必须合理控制其用量，防止耐药率的上升。
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