这儿有一张奇怪的甲功报告，你会解读吗？

作者：沙文彬

单位：甘肃省临夏州人民医院

那是最好的一天，那是最坏的一天；那是智慧的一天，那是愚蠢的一天；那是普通的一天，那是特殊的一天……（编不下去了）

之所以要这么抒情，是因为那一天，笔者终于揭开了一个长期百思不得其解的谜题。什么谜题呢？请看图片：

这是一份我院ICU患者的甲功报告。我们知道，对于人体内的甲状腺机能，存在负反馈调节机制。因此，甲功报告中的FT4/T4，与TSH之间，一般呈相反的变化趋势。当FT4/T4升高时，TSH一般是明显降低的。

但像上图中FT4/T4升高，TSH却完全正常的模式，则是极为罕见的。一般只会出现在垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗、抗甲状腺素抗体等罕见情形下。

但这位患者的怪异结果，会是这些罕见原因导致的吗？

不是！

因为类似的结果，近两年来笔者已经发现了好几例，而且都出现在我院ICU的患者中。这些患者还有个共同特征——都是因农药中毒入院。

这些患者FT4/T4反常升高，但在住院过程中，他们都没有出现任何与甲状腺素升高有关的临床表现。因此，这是由某种干扰因素导致的“假象”，就是最合理的解释。

难道是农药对甲功检测造成了干扰？

并不是！

因为这些患者FT4和T4升高的程度，可以说是出奇的一致：FT4结果都在参考上限的1.5~2.1倍之间，T4都在参考上限的1.1~1.3倍之间。

如果是农药所致，由于种类各异、喝下的量不同、当事人体质差异，不可能出现升高幅度如此一致的情况。而且，文献中也未见农药干扰甲功检测的报道。

既然不是农药，难道是救治过程中，使用的药物造成了干扰？会是什么药呢？

审视这些患者的用药情况，笔者发现了一个重大“嫌疑人”——碘解磷定。

碘解磷定是有机磷中毒的解毒剂，其主要解毒机制，是让中毒者体内的胆碱酯酶重新活化。碘解磷定中含有高达48%的碘，比常见的容易引起甲功异常的胺碘酮（抗心律失常药，碘含量37%）的碘含量还要高。

治疗有机磷中毒的患者时，该药一天的用量可高达24克，其中含碘11.5克。而一般成人每日的碘摄入量，仅推荐0.1毫克[1]。两者之间相差约10万倍。

所以，就是碘解磷定导致这些患者的FT4/T4假性升高？

也不是！

笔者之所以敢这么肯定，主要有以下两个原因：

（1）人体在短时间内摄入过量碘，会抑制甲状腺激素的合成与释放（即Walff-Chaikoff效应）。因此大量使用碘解磷定，不太可能导致FT4与T4的升高。

文献中也没有碘解磷定影响甲状腺生理机能，或干扰甲功结果的报道。（虽然目前看来，碘解磷定不会对甲功项目造成影响，但其对常见的生化项目，可能造成很大的干扰，值得警惕[2]）

（2）更重要的原因是，在非有机磷中毒的患者身上，也出现了上述反常结果。比如下图中的患者是三唑酮（非有机磷类杀虫剂）中毒，在治疗过程中，也完全没用到碘解磷定，但她的FT4/T4依旧升高。

不是碘解磷定，又会是什么药物呢？笔者的目光，注意到了一个再熟悉不过的药物——肝素。

临床上肝素的使用那么常见，甚至很多真空采血管中都以它作为抗凝剂。肝素会是造成甲功结果异常的元凶吗？

通过查阅文献，笔者发现：

bingo！是的！！

有的检验人，可能要犯嘀咕了：不可能吧，平常我们也用肝素管测甲功，怎么就没发现结果偏高呢？

别急，且听我慢慢道来。

我们常见的，如维生素C对血糖氧化酶法反应的干扰，是其本身直接参与、造成的干扰。因此只要血清中存在大量的维生素C，不论是体内就存在的，还是离体后加进去的，都可以造成干扰。

肝素对甲状腺激素检测的干扰，则是一种极为特殊的干扰。与常见的干扰物不同，肝素并不能直接参与、造成干扰效应，而是需要一些“中间商”才能完成。

其大致机制是：进入人体内的肝素，会使血管内皮细胞释放出脂肪酶。血液离体后，脂肪酶会水解甘油三酯，生成游离脂肪酸。过量的游离脂肪酸，会与甲状腺激素竞争血浆结合蛋白上的位点，从而导致游离甲状腺激素的浓度升高[3]。

因此，要使肝素对甲状腺激素检测造成干扰，必须满足一定的条件：

（1）肝素必须是注射到人体内的。单纯使用肝素抗凝的采血管，是不会出现这种干扰的。

（2）待测血清中，应含有足量的甘油三脂，这样才能产生过量的游离脂肪酸。

（3）待测血清经过长时间的放置，或检测过程中长时间的孵育，以便脂肪酶有足够的时间来水解甘油三酯。

我们ICU在接诊农药中毒的患者后，都会立即进行持续床旁血液净化（CRRT）。在此过程中，会一直使用大量普通肝素抗凝。因此就会出现上述的干扰情形。

肝素的使用，在临床中很普遍。但为什么我们以前没有看到肝素干扰甲功检测的报道呢？原因应该有这么几个：

（1）该现象首次报道于上世纪60年代，当时及随后的研究中，使用的甲状腺激素检测方法，多为平衡透析法和放射免疫法。这些方法中，孵育时间很长，所以很容易出现干扰。例如，平衡透析法在检测时，一般需要在37℃孵育约20小时。

而现今检测甲状腺激素检测，多采用化学发光法。孵育时间一般不超过1小时，甚至只有十几分钟，因此此类干扰的报道很少[4-5]。

（2）在检验和临床书籍上，对此现象缺乏介绍。在中文文献中，对此现象的研究，更是一篇空白。这就导致临床医师和检验人，对此现象毫无认知。因此，即便遇到了干扰的案例，也不会解释。可能一句“测的不准”，就不了了之了。

（3）很多使用了肝素的患者，往往病情很重，因此他们的甲功结果中会出现“正常甲状腺机能病态综合征”。此综合征的主要表现，就是甲状腺激素真性降低。如果同时合并肝素导致的甲状腺激素假性升高，二者的效应，很可能会相互抵消。这样甲状腺激素检测结果就可能表现为“正常”，使得肝素的干扰很难被识别。

同时，在正常甲状腺机能病态综合征的一些阶段，也会出现FT4的升高[6]。因此，肝素引起的FT4升高，也容易被归因于该综合征所致。

当然，有一些问题，还没有答案。比如，不同品牌的化学发光仪，对此种干扰的表现是否相同？再比如，肾病科透析的患者，也会用到肝素，为什么却没有出现上述干扰？

看来这个问题，还真是本难念的经，参一时，参不透啊。

来源：检验医学