震惊！血清总钙竟高达11.54mmol/L

作者 | 万权松

单位 | 泸州市中医医院

当我们在检验过程中发现某个项目存在异常的时候，我们会将该项目复查，当仪器对检测的两次结果基本一致时，是否认为我们的结果就可靠了？本次结果就可以报告临床了？

繁忙的一上午终于过去，回到家正准备吃饭的我突然手机响起，一看是科室同事电话，相信这时候同道们都跟我同一感受：完了，事情不妙！

科室忙碌的中班老师在审核生化报告时，一个异常结果引起了他的重视，一患者电解质血钙竟高达7.76mmol/L！复查后结果基本一致！然其他项目未见异常。

检测报告如下：

仪器原始结果如下：

查阅患者病历如下：

外院检查报告单如下：

复查结果基本一致，外院结果血钙更是高达11.54mmol/L，也证实本次结果“无误”，患者诊断写上“多发性骨髓瘤”，也符合临床诊断，这时候若你是审核者，是否会放心大胆的审核报告了？

然上班的老师还是将此异常结果向我进行了汇报，我接到此次汇报后，心想那么简单，立马放下刚端起的碗，火速赶往科室，看看是什么样的妖。

本科室测血清总钙有配偶氮胂Ⅲ法和配甲烷基二甲苯酚蓝法，本次检测为配偶氮胂Ⅲ法，试剂血清总钙的线性不超过5mmol/L，按照科室要求本次结果必须稀释后检测。

查阅说明书要求用生理盐水稀释，但由于我个人习惯，总喜欢挑战一下说明书，（插一句内心独白：总不能写什么，说什么我就要信吧，我要相信自己所看所见），于是用生理盐水和纯水都稀释，当分别用生理盐水和纯水稀释时却出现了以下意外情况。

患者血清如下：

生理盐水稀释如下：

纯水稀释如下：

患者血清无浑浊，清澈透明，然对比一下生理盐水和纯水稀释的样品杯，用生理盐水稀释的样品杯均清亮透明，然用纯水稀释的样品杯却出现稀释度变大，浊度越来越大的情况，甚至于1:4的样品杯底层还出现了沉淀现象。

这时候也解释了为什么二氧化碳检测会报警“Z”，二氧化碳为单试剂，所以当加入试剂R，检测杯浑浊，导致吸光度过高而报警。

高钙问题没解决，新问题却又出现！

新问题暂且不论，现在的我只想把钙的问题处理了，先按照说明书要求上机复查，情况如下：

可以看出无论用生理盐水稀释样本还是纯水稀释样本结果都与未稀释样本结果差异巨大，而且纯水稀释结果明显异常，长叹一声看来说明书上要求用生理盐水是有道理的，这样的话就按照生理盐水的结果报告临床吗？

的确，这几个梯度的结果也表明是符合临床诊断多发性骨髓瘤的，当稀释倍数越大，那么血清含量越少，基质效应越明显，这样的话是否就应当报告血钙：4.90mmol/L?似乎一切都可以那么完美的解释。

但我的心中仍有疑虑，难道真的就这样，那么为什么清亮的血清加入纯水中就立马浑浊？加入生理盐水就不会浑浊，加入生理盐水的稀释样本在加入试剂后，反应杯不也应该浑浊吗，二氧化碳检测不正是说明了这个问题吗？

生理盐水稀释后1：2，1:4的换算结果有高达15%的偏差，1:2与1:8结果换算结果有高达21%的偏差，比行业标准的5%都大了3倍以上仅仅是因为稀释导致的偏差吗？

我总觉得这个结果看似完美却不完美，必须要有其他方法也证明该结果可靠，科室还有什么能检测钙的呢？对了，另一仪器采用甲烷及二甲苯酚蓝法不正好是另外一种方法吗，说干就干，将已经关机的仪器开机，第一次的检测却被泼了一瓢水，结果如下：

居然报警加样错误，血清如此清亮，未发现任何纤维蛋白丝，根据经验，患者临床初步诊断多发性骨髓瘤，血清中存在大量的球蛋白，大量的球蛋白使患者的血清粘稠度上升，仪器二的加样压力感应系统较敏感，当压力超过设定的阈值就会报警加样错误。

了解了原因后，将患者血清稀释后上机（吸取了可能存在稀释过大影响结果的情况，于是采用更小稀释倍数开始），果不其然，结果顺利出来了：

但是对比仪器一的结果却发现生理盐水稀释后的两者结果差别竟达2倍，这时候犯难了，那么到底该相信那个结果呢？

从两次结果分析，仪器二用生理盐水稀释时，无论是经过1:1.5，1:2，1:4，1:8，最大与最小结果偏差一个不超过2%，（由于用纯水稀释两台仪器都可以明显看出结果存在较大差异，故不做参考），那么仪器二的结果就是目前的第一选择了，难道就这么水落石出了吗？

心里迷糊的我还想证实仪器二的结果是否就真的可靠，那么现在就是钙正常与高钙之间的搏斗了，灵机一动，科室不是有血气分析仪吗，血气分析里面不是有游离钙的吗，于是用空针吸了两毫升血清，当做血气标本做了游离钙，结果如下：

果不其然，游离钙的结果：1.206mmol/L。游离钙正常情况下占总钙的50%，那么意味着总钙结果理论上为1.206*2=2.412mmol/L。

在回看病历，患者以“高钙血症”入院，难道因为这场假性高钙让患者折腾吗？而且对于本次的检测结果我始终不安。

再回看报告单诊断上写着的多发性骨髓瘤，高钙虽见于多发性骨髓Duris-Salmon分期III期的患者，但为了结果的准确性，为了患者到底需不需要降钙，会不会对临床治疗误导，走上再一次的探索，于是请外院医院帮忙验证，同时科室加做患者的甲状旁腺激素PTH以再次验证血清总钙。

等待中两个结果都出来了：

PTH：33.90pg/ml处于参考范围内，Ca:2.57mmol/L也处于参考区间内，由于为不同系统，故结果上有所差异，总体来说，两家医院结果都在各自参考区间内，至此，终于真相大白！也验证了仪器一试剂组合系统由于抗干扰能力不足而导致了异常结果的出现！

那么现在思考，为什么该患者血清加入纯水会变浑浊呢？当然正常人血清加入纯水除了血清颜色变化外，不会出现浑浊的，那么该患者跟正常人有什么区别呢？多发性骨髓瘤导致？！那么试试？试试就试试！于是为患者加做了免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、κ、λ，结果如下：

结果出来的那一刻，我震惊了，患者的IgM，居然高达106g/L，难怪患者血清会那么粘稠。那么患者血清加入纯水中变浑浊就是它引起吗？

是的，IgM是大分子的五聚体，生理盐水稀释的时候有Na、Cl离子围绕在IgM的周围，支撑了IgM的分子结构，使其不能发生聚集；当换用纯水的时候，纯水机把离子过滤掉了，失去了离子的支撑，IgM就很容易发生交联聚集从而产生混浊，这也是表明为什么用纯水稀释的时候稀释倍数越大，浑浊越明显！

在日常检验工作中，我们不能简单的对可疑的结果复查就审核报告，更应该去追寻患者真实该有的检测结果，正如冯仁丰老师说的“我一直在思考什么样的结果才是患者最可靠的结果”，仅仅对标本负责就可以了吗？

这远远不够，因为你不知道你所使用的仪器+试剂的组合系统到底能不能给予你患者真实的结果，它能不能保证你和患者的安全，我们要做的更应该是加强对临床知识的获取，对日常检验工作经验的总结，在审核报告时，用作为该有的医生的思维去思考一个个患者的检测结果，而不是仅仅作为一个技术工，简单而重复的使用仪器，依赖仪器所报告的结果！

【参考文献】

[1]何静,王治伟,胡远明.IgM型M蛋白干扰对临床生化检测的影响[J].中国医药指南，2013（15）：432-433.

[2]陈剑,罗曼玲,张大莲,等.IgM大分子蛋白致酶法检测血清肌酐呈假阳性增高一例[J].临床医学,2019(3):-F0004.

来源：检验医学