一例乙肝五项引发的思考

作者 | 孙吉鹏  燕丕宏

单位 | 滨州医学院烟台附属医院检验科

近日，我院检验科临床免疫实验室在日常工作中遇到一例特殊的乙肝五项定量报告，现分享给大家。

患者男，68岁，临床诊断：淋巴瘤，乙肝五项定量结果如图，

因与三个月前的历史结果（如下图）不符。

胶体金法复查，令我们吃惊的是，插条之后发现胶体金法阴性，测试区一点痕迹没有。标本无溶血脂血，当日质控在控，重新检测排除偶然误差，结果依旧。

启动另外一台备用设备，保养质控，调取其他专业组的血液标本，重插胶体金试纸条，依旧阴性。重新上机，防止护士抽错血或者贴错条码，结果仍是如此。

考虑到可能是恶性肿瘤的治疗干扰了我们的检测，遂与临床联系，管床大夫说患者刚入院没做任何治疗，是准备化疗前接受常规的检测，我们建议临床重新抽血查乙肝病毒DNA含量，乙肝五项定量的报告延迟审核，等待DNA结果出来再说。

重抽的血液标本来到了免疫组，我们分头行动，DNA交由基因扩增实验室处理，免疫组更换试剂，重新质控，重做标本结果还是如此，组里的老师也都一头雾水。

千呼万唤始出来，DNA结果终于出了，于是我们审核了乙肝五项的报告。

那么，问题来了，为什么短短两三个月患者的乙肝五项结果会发生如此大的变化？是什么原因导致的胶体金法假阴性？

第一种情况在HBsAg阳性患者中，符合下列任一条件者可定义为HBV再激活：①血清HBVDNA由不可测变为可测或超过基线水平10倍；②HBeAg阴性患者血清HBeAg转阳。

第二种情况在HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者，符合下列任一条件者可定义为HBV再激活：①血清HBsAg转阳；②血清HBV-DNA由不可测变为可测。本文患者恰属于第二种情况。

造成再激活的原因很多，可以自发，但更多的时候是在某种诱因的刺激下发生。

我们知道正常人在接触到乙肝病毒后，刺激机体产生免疫应答。B细胞介导的体液免疫会产生乙肝抗体，抑制乙肝病毒的复制；Ｔ细胞介导的细胞免疫，会识别和消灭被乙肝病毒感染的肝脏细胞，消灭病毒。

但是，如果发生乙肝病毒感染时，人体正处于一个免疫不佳的状态，譬如免疫系统发育尚不完善，或者正在服用抗免疫的药物，或者罹患大病等等，不能够彻底的清除乙肝病毒，乙肝病毒就会在人体内潜伏起来，和免疫系统做长期的拉锯战。

这其实是一场博弈，谁占了上风谁就赢了，病毒占上风免疫力弱，乙肝病毒会持续复制，成为慢性乙肝；如果免疫力强能够压制病毒，或者体内表面抗体很强，就会清除病毒或者会使病毒处于被管制状态。

而本文患者罹患淋巴瘤，HbsAg阴性，抗-Hbc阳性，表明既往感染过乙肝病毒，存在病毒复制的可能，抗-Hbs虽然阳性但量很低不足以消灭病毒，加之自身的免疫系统受到重创，免疫功能减弱，使隐匿下来的乙肝病毒失去管控“反了天了”而疯狂复制，导致乙肝病毒再激活。

胶体金法是一种以胶体金为示踪标记物应用于抗原抗体反应的一种免疫标记技术，具有简便快捷，不需要特殊设备和试剂，结果判断直观等优点。

但受其由于试剂和方法学的限制,有些时候所做出来的结果并不可靠，现在已经被许多大医院所淘汰，即使做，也只是作为初筛。

《全国临床检验操作规程》第4版已明确规定其不宜作为诊断报告，需要ELISA或者CLIA或核酸定量检查才能作出准确的判断。

所以如果有结果与ELISA或者CLIA不符的时候，要以ELISA或CLIA的结果为准。本案例胶体金法假阴性既不是敏感性的问题也不是“后带”现象，解释应该就是方法学的局限性。

此外，不同的方法学之间在一定程度上并没有可比性。理论上讲，乙肝病毒在组装、增殖过程中，产生三种颗粒，即大球形颗粒（Dane颗粒）、小球形颗粒和管形颗粒（由多个小球形颗粒串联而成）。

大球形颗粒是完整的病毒体，包含HBV-DNA，不含HBsAg;而小球形颗粒和管形颗粒为病毒增殖过程中过剩的成分，含有HBsAg，但都不含HBV-DNA。

所以ELISA和CLIA检测的HBsAg含量与小球形和管型颗粒呈一定比例关系;PCR检测的HBV-DNA量与大球形颗粒的量近乎呈比例关系，但与小球形和管型颗粒不成比例关系。

无论是胶体金，ELISA还是CLIA，都是测血清中的抗原或抗体，而PCR检测的是乙肝病毒DNA的量，前三种方法检测的抗原高，不一定HBV-DNA就高；反之，PCR检测的HBV-DNA的量高于正常参考范围，其他三种方法检测的结果也不一定是阳性。

所以不同的方法学检测的对象各有不同，灵敏度特异性不同，也各有优缺点，作为定性的胶体金法和定量法之间也不宜做过多的比较，也不要以一个结果去否定另外一个结果。

此外，本案例还可以进一步警醒我们，抗-Hbc阳性的危害，抗-Hbc不是保护性抗体，它的存在是曾经或者正在受到乙肝病毒侵害的指标之一，在日常工作中单独抗-Hbc阳性或者抗-Hbs和抗-Hbc同时存在的病例很常见，需进一步做HBV-DNA检测以确定是否具有传染性或者乙肝病毒在体内的有无问题，防止隐匿性肝炎，更需提防其潜在的隐患！

【参考文献】

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来源：检验医学