血液分析仪质量控制的问题与对策
卫生部北京医院，卫生部临床检验中心 彭明婷
近年来血液学检验有了较大的发展，主要表现为仪器检测结果精密度的改进，仪器自动化程度的提高和筛查功能的不断完善，检验人员的质量管理意识不断增强，质量控制的措施逐步得以实施等，这些方面的变化推动了标准化工作的开展和血液学检验质量的提高。但是，在取得成绩的同时，来源于全国血液学检验室间质量评价的回报结果、对北京市三级医院现场调查的结果以及对一些医院进行“医院管理年”检查或ISO15189实验室认可现场评审获得的数据和信息表明，在血液分析仪的质量控制方面仍然存在较明显的不足和有待改进之处。尤其在以下几个方面，值得进行讨论。
一、检测系统及其性能评估
实验室应对检测系统的性能进行评估或验证以判定检测结果是否满足临床需要。使用血液分析仪的实验室，如选用仪器生产厂家推荐的试剂、校准物时，可按仪器使用说明书的要求，对检测系统的性能进行验证；如选用自配或非仪器生产商推荐的试剂时，要求对检测系统的性能进行评估，评估内容至少包括精密度、线性范围、准确性和可比性等，可比性评价应按NCCLS EP-9文件的要求，至少使用40份临床标本，将检测结果与性能经过验证且结果可靠的配套检测系统的结果进行比对。使用自配或非仪器生产商推荐试剂的实验室面临的问题是：需要提供详细的评估数据证明结果的可靠性，无配套校准物用于检测系统的校准、参加室间质量评价的比对结果可能与其他实验室存在差异。目前实验室对性能评估和验证程序的建立、判别标准的确定等问题仍感到困惑，希望管理部门或学术组织能提出明确的方案和要求。
二、溯源与校准
血细胞分析的溯源标准是国际血液学标准化委员会颁布的参考方法，各实验室通过使用厂商提供的配套校准物或由校准实验室提供的定值新鲜血校准血液分析仪，从而使常规检测结果间接地溯源至参考方法。理论上使用溯源至参考方法的配套校准物可解决不同血液分析仪检测结果的一致性问题，但实际情况是，由于各厂家的血液分析仪采用的检测原理和试剂的性质不同，致使结果存在潜在的差异(尤其在检测特殊标本时)。为了弥补使用配套校准物的不足(预订期限长、效期短、易受运输条件的影响等)，同时为了解决一些检测系统无配套校准物可用的问题，卫生部临床检验中心建立了血细胞分析校准实验室，提供的定值新鲜血解决了北京地区部分实验室溯源的问题。但血液分析仪校准的规范化仍是一项长期而艰巨的工作，2005年卫生部I临床检验中心对全国421个实验室的调查数据表明，使用配套校准物的实验室只占实验室总数的15.8%，21.1%的实验室使用质控物代替校准物对检测系统进行校准，63.1%的实验室未进行校准或无校准记录。一些实验室所用检测系统的性能不符合要求或未规范地开展室内质控以监控结果的精密度，单纯依赖校准难以保证结果的可靠性。临床实验室可按中华医学会血液体液学专家委员会提出的《血液分析仪校准规范化的建议》，开展血液分析仪的校准工作。
三、室内质量控制
近年来，血液分析仪的室内质量控制工作得到了临床实验室的重视，但仍有一些方面有待改进。如实验室所用质控物的质量不同、浓度水平的多少不同，开展质控的项目多少以及质控物的检测频率也不同。2006年卫生部临床检验中心对全国555家质评参加实验室的调查数据表明，使用仪器生产商推荐质控物的实验室占59.5%，使用自配或非仪器生产商推荐质控物(一些质控物的稳定性达不到要求)的实验室占37.8%，未开展室内质控的实验室为2.7%。对于全血细胞计数的8个项目而言，555家实验室开展室内控的项目数量为1—8个不等，其中开展8项的实验室占50.3%，开展5～7项的实验室占18.4%，开展1—4项的实验室占25.7%，未填报信息的实验室占2.9%，未开展质控的实验室仍有2.7%。一些实验室未通过检测来确定质控物的均值，仍使用厂家提供的定值为质控均值并绘制质控图。
针对存在的问题，卫生部临床检验中心和中国医院协会临床检验管理专业委员会组织专家进行讨论，在“管理办法”实施细则中对血液分析仪的室内质控规定了最低要求，如至少使用1个浓度水平的质控品；每台仪器检测当天至少测定1次室内质控品；应使用实际测量的值来绘制质控图；全血细胞计数(CBC)项目要求至少做5个参数的室内质控；至少检测3 d，使用20次以上的检测结果计数均值；至少采用12S(警告限)，13S 规则。但血液检验专业人员应认识到，满足了管理的最低要求不等于能达到质量要求，建议有条件的实验室使用2个或3个浓度水平的质控物开展室内质控，必要时应增加质控物的检测频率。在检测质控物开展室内质控的基础上，一些实验室开始探讨同时使用新鲜血监控检测当天结果精密度的方法、浮动均值的方法以及Acheek核查方法等，上述多种质控方法的联合应用有助于在适当增加工作量和成本的前提下，提高误差的检出概率。
四、室间质量评价与结果比对
量值溯源和室内质控是保证检测结果准确性的重要环节，但为避免单一实验室检测可能存在的系统性偏差和提供可信度，进行实验室间的结果比对是必要的手段。由室间质评机构组织的实验室间的结果比对即室间质量评价。全血细胞计数室间质评回报结果反映出的主要问题为：不同机构组织质评活动的具体方案存在差异(如质评物的质量、评价方法和标准、参加实验室所用检测系统的类型等)；使用自配或非仪器生产商推荐试剂的实验室，很难将其结果的可比性进行客观的评价；一些实验室检测异常水平质评物的评价结果不理想；实验室间互相核对结果的情形仍然存在。建议室间质评的组织机构按照“临床检验室间质量评价组织者要求”。进一步改进和完善质评方案；质评参加实验室应选用“可分组进行统计的仪器类型”对质评物进行检测；应对检测系统进行性能评估或验证；尽可能同时使用正常和异常水平的质控物开展室内质控；要求实验室在常规检测条件下对质评标本进行检测。质评组织机构在使用质评物开展质评活动的基础上，使用新鲜血在局部地区进行现场调查的方式，适用于不同类型仪器的可比性评价，可反映比对结果的真实性。使用具有溯源性的定值新鲜血校准血液分析仪，有助于提高不同检测系统间结果的可比性。
实验室内部有多台血液分析仪时，应进行结果的比对。“管理办法”规定的最低要求：相同检验项目在不同仪器或系统上进行检测时，要对检验结果的可比性进行比对；每个项目应选择至少5份不同浓度水平的新鲜样本进行比对；不同仪器或系统测定结果之间的相对偏差不能超过1/2总的允许误差(目前使用室间质量评价的评价标准为总允许误差)；比对频度为每年至少1次。
五、血细胞形态学检查
如何建立使用血液分析仪后血涂片复检的标准仍然是实验室关心的热点和难点问题。由国外血液学专家提出并经不同国家的15个实验室试用的41条规则可供参考，但各实验室必须结合实际情况验证规则后方可使用。若无软件系统的支持，复检规则的验证和实施难度较大。一些医院参照文献报道，结合实际情况自定了复检标准。在本期针对全自动血液分析仪开展的复片规则专栏探讨中，可以看到对国际实验血液学学会(ISLH)和美国临床和实验室标准化委员会(CLSI)推荐意见以及“41条”规则的不同理解。但十分重要的是，无论Sysmex系统、ABBOTT系统、还是Beckman Coulter系统都结合自身实验室的特点和所在地区疾病谱的不同，制定了相应的复片规则。这对国内其他医院临床实验室工作的开展，具有指导意义。特别是，在上海华山医院和成都华西医院2家血液分析平台通过美国病理学家学会(CAP)认证的实验室中，即便均使用Sysmex XE-2100流水线技术平台，由于临床要求和标本特点不同，仍可选择适合自身要求不同的复片规则。依据文章总结，均获得比较好的结果。在此基础上医院实验室应对复检的效果再进行有效的评价，以确定其真实的价值。此外，检验人员对形态学检查的重视程度还要提高，缺乏系统的培训和训练，不够规范的检查程序也是血液分析结果不确定重要原因。
为了解决形态学检查存在的问题，中华医学会检验分会已开始从人员培训、教材编写、组织专家对复检规则进行验证等方面开展工作，推动形态学检验标准化工作的开展。
除以上几个方面的问题以外，一些临床实验室面临的常规检测标本量大，人员编制少，收费不合理等问题也影响了检验质量的提高，分析前的一些影响因素难以控制的问题仍然存在，但随着临床实验室管理办法的实施和标准化工作的深入开展，血液学检验的质量将会得到进一步的改进和提高。
编辑：范伟伟
