临床血液学检测系统性能评价与质量控制设计——6σ法
【摘要】目的 探讨利用6σ思想评价临床血液学检测系统的性能与设计质量控制方案的方法。方法 按照公式σ=(TEa－bias) / CV，通过重复性实验和方法比对试验获得不精密度和偏倚，计算临床血液学各项目的σ度量值，结合方法决定图（σ度量值形式）评价方法性能，采用操作过程规范图设计各项目的特定的质量控制方案。结果 按照室间质量评价的评价限和基于生物学变异导出的允许总误差质量规范，临床血液学重要检测项目的σ度量值不一致，多处于良好或边界区域内。各项目的质控设计方案也不同，根据最差性能法设计质控方案能保证整个检测系统全部项目的质量。结论 6σ法有助于临床实验室评价临床血液学的检测系统的性能，并根据特定的实际情况设计各项目或各检测系统的特定的质量控制方案。
【关键词】 σ度量值；性能评价；不精密度；偏倚；质量控制
6σ思想对临床实验室而言并不陌生，早在2002年，我国学者王治国首次提出了6σ在临床实验室质量控制中的应用，包括σ度量值的计算及质量控制方案的设计[1-3]。此后6σ思想逐渐应用于检验医学中的各个领域。本文将探讨6σ在临床血液学检验中的应用。
1．σ度量评价血液学仪器性能
按照公式：σ=(TEa－bias) / CV（TEa为允许总误差，bias为方法偏倚，CV为变异系数），首先需要获得以下数据：不精密度（变异系数CV%）、方法学比较（斜率，Y轴截距和平均r）、质量要求（室间质量评价评价限（TEa） 或其他）和医学决定水平。然后用这些数据计算σ度量值，通过σ度量值对仪器进行评价[4,5]。
1.1 不精密度和正确度评价
不精密度数据通常包含三个浓度水平的质控品，可采用实验室常规操作数据或特定的不精密度试验，如按照美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）EP5文件执行。而正确度评价可采用与参考方法的比对或利用能力验证计划的差异值等。本研究采用实验室常规数据、全国室间质量评价中的差异作为估计偏倚，以我国临床检验室间质量评价限和基于生物学变异的质量规范作为质量要求，按上公式计算临床血液学主要项目的西格玛度量值，如红细胞计数（RBC），按照4.4%的生物学变异质量要求（TEbv）[6-7]，即(4.4－0.81) / 0.82=4.38。其他项目的σ值如表1所示。由于我国临床检验室间质量评价限未提供分类计数的质量要求，因此仅采用基于生物学变异的质量要求。由此可见，各项目性能差异较大，而同一项目由于采用不同的质量要求，其σ度量值也存在差异。
1.2 σ度量图及操作过程规范（OPSpecs）图
以σ度量线作方法决定图评价临床血液学检测方法性能。以项目RBC、HGB、HCT、PLT、WBC为例，采用基于生物学变异和我国临床检验室间质量评价限的质量要求。如图1、2所示，各斜线代表σ阈值，由下至上分别为6σ、5σ、4σ、3σ和2σ，即最靠近原点的区域代表“世界级”或6σ性能水平。以基于生物学变异的质量规范作为质量要求，可见大部分项目都在良好或边界区域内。而以我国临床检验室间质量评价限目标判断，几乎所有的分析物的性能都是世界级的，只有HCT小于6σ，处在“良好”区域中。可见，σ度量很大程度取决于选择的质量要求。
1.3 OPSpecs图设计质量控制方案
图3、4分别为以基于生物学变异质量规范和我国临床检验室间质量评价限为质量要求的TEbv 或TEa为100%具有90%分析质量保证时的操作过程规范图。前者（图3）采用基于生物学变异的质量要求，质控方案的选择很受限制，尽管WBC可以采用任何的质控程序，但对PLT、HGB或HCT而言，即使是“全部的Westgard 规则”，3个质控品检测，也不能获得足够的分析质量保证（90%要求）。而后者（图4），13.5s质控规则，3个质控品检测几乎适用于所有项目。虽然白细胞等项目已实现6σ目标，这并不代表误差不会出现。因为还存在随机因素、人为差错、参数不当和校准等，当仪器“不稳定”时还可能会出现很多问题。即使系统性能稳定，也可能存在假失控的干扰。当σ度量值达到6或者6以上时，失控经常是由于假失控所致,并不是真正的系统差错。因此6σ度量的目的是使用质控规则尽可能降低假失控概率。
2 根据厂家声明选择质控方案
一般仪器设备上市时，厂家必须提供不精密度声明，临床实验室可将这些声明转化成σ度量值后对其进行评价，但是这些度量值估计都建立在零偏倚的基础上。表2展示了各仪器关于红细胞、白细胞、血红蛋白和凝血酶原时间的不精密度声明和σ度量值。对于一个检测系统，所有检测项目都采用相同的质控品检测数和质控规则是临床实验室采用的最简便的方法，因此最好采用“最差性能法”，整个检测系统按最差性能的项目制订质控计划，保证了全部的检测项目的质量。表3是这些检测系统的质控设计方案结果。
按照最差性能，发现多数检测系统都要求应用多规则组合Westgard规则，每个分析批采用3个质控检测。但这也是基于最乐观的无偏倚的一种假设。注意有些设备即使采取最高质控规则也无法到达要求的误差检出率。
误差检出率转化成平均批长度可确定该质控程序发现一个问题需要多久时间。平均分析批长度ARL=1/误差检出率，即对于误差检出率为0.84的质控程序，需要1/0.84 = 1.19批能检出问题。
参考文献
[1] 王治国. 6σ质量标准在临床实验室质量控制的应用(Ⅰ)[J].上海医学检验杂志, 2002, 17(2): 125-127.
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[3] 王治国, 王薇, 李少男. 临床化学检验项目的σ水平的计算及质控方法的选择[J]. 检验医学, 2009
[4] 康凤凤, 胡丽涛, 王治国. 六西格玛度量评价床旁化学分析仪的性能[J]. 定向点金临床实验室,2012, 3.
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[6] Ricos C, Iglesias N, Garcia-Lario JV, et al. Within-subject biological variation in disease: collated data and clinical consequences. Ann ClinBiochem. 2007, 44(4):343-352. http://www.westgard.com/biological-variationin- patients-with-disease.htm. Accessed May 14,2012.
[7] 王治国. 临床检验生物学变异与参考区间[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012.
摘自定向点金《临床实验室》杂志2013年第二期
编辑：范伟伟
