形态学神探、镜下福尔摩斯……一起走进这位检验人的世界

尿液里的有形成分

体液里的异常细胞

在内蒙古包钢医院

医学检验科医生

闫立志的微观世界里

是一花一树的美丽绽放

是缤繁物质的万千形态

显微镜下

无声地表达……

闫立志

奇妙微观世界中的主宰——

探查真相的福尔摩斯

从各类结晶、细胞的形态表达中

从蛛丝马迹的细节里

揪出元凶

帮助临床医生诊断疾病

写书立著  推广尿液有形成分分析

2019年6月，由内蒙古包钢医院检验科医生闫立志主编的《尿液有形成分图谱新解及病例分析》一书由湖南科学技术出版社出版，这部191页的精装书由铜版纸印刷，甄选了900余幅尿液有形成分分析图谱，其中不少图谱和病例为国内“首发”。

尿液有形成分分析作为尿液检验的重要组成部分，越来越受到各大医院的重视，虽然尿液自动化分析仪不断发展，但人工显微镜仍然是有形成分检查的“金标准”。由于尿液有形成份种类繁多，不同疾病出现的细胞、管型 、结晶等成分不同，临床意义也不同，所以鉴别各种有形成分意义较大。

在该书第一部分，闫立志介绍了尿液有形成分基础知识和常用染色方法等；第二部分结合大量图片，直观地介绍各种尿液有形成分的特点；第三部分则以图文报告的形式分享泌尿系统常见病例，从体液细胞学角度分析了泌尿系统各种脱落的肿瘤细胞，并结合临床综合分析，丰富了尿液有形成分图谱，有助于读者学习和识别。

“很实用、值得收藏”、“店家服务好，书的内容更精彩”……当当网、京东、淘宝等各大平台上，购书者均给予该书很高评价。北京协和医学院临床检验诊断学系、北京协和医院检验科张时民教授在为此书作序中赞其“是精心准备、拥有大量实践经验、大量资料积累、具备专业水准解读、较为全面的一部尿液有形成分分析专著”、“在染色方法、形态学对比分析上，在肿瘤细胞鉴别方面，特别是在相关的临床病例分析上更有特长”……

闫立志

闫立志上中学时，就对生物课表现出浓厚兴趣，考试经常满分，尤其喜欢观察显微镜下的细胞形态；在大学的实验课上，闫立志对细胞的超强识别能力被老师赞赏，一位老师因此断言他“以后可以搞细胞形态学”……参加工作后，闫立志如愿进入内蒙古包钢医院，并一直从事医学检验工作中最能体现专业水平与个人能力的形态学检验工作，在骨髓检验、外周血细胞形态学检验和体液细胞形态学方面进行过系统学习并有一定经验，尤其擅长于尿液、胸腔积液、腹水、肺泡灌洗液、脑脊液等体液形态学检验，在尿液有形成分分析方面有较深造诣。

英雄莫问出处。闫立志，这位从包头医学院走出的优秀检验医师之所以能在专业领域有所建树，凭的是持之以恒对专业的敬畏和严谨态度。

闫立志有一部使用多年的“老手机”，因其较高的像素和未带任何美颜功能的镜头可以高保真地还原、呈现标本显微镜下原本的形态，成了他从不离手拍摄标本的“专业相机”。
从骨髓细胞、尿液细胞到体液细胞的检测……闫立志从工作中第一份标本开始，就坚持用镜头纪录。10多年时间、五六万张图谱和病例资料的积累，加之闫立志所在的内蒙古包钢医院是自治区老牌三甲医院、区域医疗中心、内蒙古肝肾等移植中心，依托泌尿外科、呼吸与危重症医学、肿瘤治疗中心等临床优势学科，闫立志积累了许多极具价值的标本图谱和病例资料，甚至许多结晶或者细胞“老师们”都不曾见过、不能识别。

“看细胞形态学要非常仔细，不能漏掉任何‘小东西’。”不少人眼中枯燥、单调的检验工作，在闫立志眼中却“镜下生花”：“我开始做尿液有形成分分析时就拍结晶，有几百种，各具形态，非常神奇！”显微镜下，各种结晶似莲花、菊花、秋叶、蝴蝶、冰凌……在闫立志眼中，这一帧帧美丽的标本图谱是大自然的精美艺术，更是临床诊断的科学依据。“有的结晶是生理性的，有的结晶是病理性的，比如这个胆红质结晶，也叫血晶，它来源于一个陈旧性的出血；而这个胆红素结晶，它源于一例梗阻性黄疸；草酸钙结晶，则与结石相关……”闫立志翻阅着图谱，向记者解释各种结晶不同的临床意义。

相较尿液结晶的临床意义，尿液细胞形态学的检查意义更大，比如在尿液有形成分中筛查出肿瘤细胞，可以直接诊断为肿瘤；筛查出诱饵细胞，可诊断为人多瘤病毒感染，进而关注相关性肾病……闫立志坦言，目前国内从事尿液细胞学研究的人比较少，特别是检验科做此项目的医生更少。“今年4月的一天，我从尿液有形成分检查中‘揪’出了3例膀胱癌，马上通知临床科室，经进一步检查确诊后，患者得到了及时治疗。”闫立志表示，在泌尿系肿瘤筛查中，尿液有形成分分析检查可发挥重要作用，可惜目前一直未被重视，而他目前正在做的事情，就是在全国推广尿液细胞学检测项目，希望更多检验医师学会看尿液有形成分图谱，让更多患者获益于这一操作方便、费用价廉的检查项目。

时过一年，闫立志继《尿液有形成分图谱新解及病例分析》后，另一本关于“体液形态学图谱”的专著正在整理中，希望可以让更多的医务人员对细胞形态学感兴趣，认识形态学的重要性，可以帮助更多患者。

贰

细胞筛查 泌尿系疾病无处遁形

尿路感染、尿潜血……无论泌尿系出现任何“小毛病”、常规体检，还是诊治其他疾病时，“留个尿”是门诊医生最常要求、也是医院里最常规、“廉价”的检查项目之一了。

尿常规无人不知，尿液细胞学却很少有人知晓。很多时候，闫立志要在临床科室送来的需要复检或者重点检查的尿常规标本中做尿液有形成分分析，即通过S-M染色、S染色、瑞吉染色等诸多染色方法，看看尿液里的有形成分有哪些，比如红细胞、白细胞、上皮细胞、肿瘤细胞、结晶、管型、微生物、寄生虫等，从中发现异常成分，为临床诊断提供依据。

我们做尿液细胞学检查的目的是筛查膀胱肿瘤细胞，以及输尿管等泌尿系统其他器官的辅助细胞学筛查。”采访中，闫立志打开电脑里的图谱资料给记者讲解，“尿液里的有形成分，包括一些结晶、管形、细胞，都不好鉴别，染色以后就能区分出来是哪一种有形成分了。”闫立志表示，目前通常用染色法来鉴别尿液里的有形成分，比如细胞类可以通过瑞氏染色或活体染色（S-M染色或S染色法）进行鉴别，染色后在1000倍显微镜下，就可以清晰地看到细胞的内部结构、鉴别细胞的种类。

4月21日，一位老大爷因咳嗽、咳痰到包钢医院呼吸科就诊，由于有尿频症状，临床医生让老大爷做了尿常规检查。“我们给他做了一个细胞学筛查（做尿液有形成分检查），发现有大量肿瘤细胞。”闫立志说，发现问题后，他第一时间联系临床医生，告知这可能是一位肿瘤患者，建议到泌尿外科进一步确诊。最终，老大爷被确诊为膀胱癌，并获得及时治疗。

“这样的病例非常多。”闫立志表示，只要细胞脱落到尿液里，哪怕只是极少量的异常细胞，染色后都会被发现，并分析、识别出来。因此，在患者无任何症状，超声等医学检查也难以捕捉时，患者只需留10~50毫升尿，就可以首先在尿液中找到肿瘤或者其他异常细胞，尤其是这种检查的无创、方便、价廉，使其具有无可比拟的优势，由此可见尿液细胞学筛查对一些疾病早期发现、早期诊断、早期治疗的临床意义。

诱饵细胞S染色

诱饵细胞S染色

诱饵细胞S-M染色

诱饵细胞S-M染色

用特殊染色法鉴别诱饵细胞，是包钢医院检验科尿液有形成分分析检查的特色项目。

“这是诱饵细胞，从名称上就能看出来它具有很强的‘诱骗性’，因为它和肿瘤细胞‘长得很像’，很多人会把它误认为肿瘤细胞，但仔细分辨会发现这些细胞有特征性变化，核模增厚，染色质结构破坏，胞核像气球一样，和肿瘤细胞是完全不同的两种细胞。”闫立志解释说，诱饵细胞也叫人多瘤病毒感染后的细胞，长期使用免疫制剂的患者（如肿瘤化疗、肾移植术后）容易感染人多瘤病毒，进而引起相关性肾病，造成肾功能下降，乃至肾脏或者移植肾的损害。

“人多瘤细胞感染无有效药物，发现诱饵细胞后，临床科室可以通过调整免疫制剂的剂量和种类来控制人多瘤细胞感染，避免肾功能损伤。”闫立志表示，包钢医院泌尿外科是自治区肾移植中心，他们配合临床科室对肾移植术后患者做诱饵细胞筛查，意义重大。

“现在我们正在研究用几种特殊染色法鉴别诱饵细胞，目前已经筛查出数十例患者，并发表了一篇关于诱饵细胞的SCI文章，《Sternheimer-Malbin Staining to Detect Decoy Cells in Urine of 213 Kidney Transplant Patients》。”闫立志举例说，比如用S-M染色或S染色筛查诱饵细胞，快速、便捷，阳性率高，且与人多瘤病毒核酸检测结果符合度高，这也成为包钢医院医学检验科尿液有形成分分析检查的特色项目。

叁

服务临床 神奇的体液细胞

在闫立志眼中，显微镜下的微观世界与自然界的草木生灵有着相融共通之处：镜下可以见到似蜜蜂、如水母、像章鱼的细胞，与寄生虫虫卵相似度极高的花粉……辨识体液里各种各样的有形成分，需要辨百态、识真伪的火眼金睛。

在被污染的尿液标本中发现轮虫

在一份尿液标本中发现异常的黑色沉淀物，镜下观察有大量虫卵和会动的成虫，辨识出这种轮虫既非寄生虫，也不该是尿液里的成分后，闫立志直接跑到病房与患者沟通，才发现患者留标本时先将尿留在盆中，而长期使用的尿盆因污染滋生了大量“小虫”，判定为不合格标本；外院一位患者“咳出”一只黑虫，因无人识别，临床医生找到闫立志，显微镜下确认这是蠓蚋（一种在水池、浴室等潮湿环境中寄生的飞虫）的幼虫，考虑是漱口时带入的……“在体液标本中，经常可以见到各种形态的外界污染物，有些形态不易鉴别，会干扰我们的判断。”闫立志解释说，只有正确地鉴别、判断，才能给临床诊断提供帮助。

松花粉·胸水标本

心胸外科送来的一位患者的胸腔积液标本比较浑浊，未染色做镜检时就发现有大量异物，染色后更是看到了松花粉等不该是胸水中存在的东西，“细菌、脂肪滴、乳糜滴、上皮细胞等都不是胸腹水里的东西，一旦在胸腹水中发现，就是消化道穿孔的证据！”闫立志表示，他第一时间考虑该病例为上消化道（食管）穿孔，而消化道穿孔属临床急危重症，于是他立即联系临床医生，而患者也得到了及时的救治。

这样的病例并不鲜见。一次，闫立志在消化科送检的一份腹水标本中发现了大量淋巴瘤细胞，然而奇怪的是一周后复检时，淋巴瘤细胞全部消失，取而代之的是大量中性粒细胞、细菌、脂肪滴和坏死颗粒等成分。两次不同的检查结果临床意义完全不同，淋巴瘤细胞为何会消失？闫立志就此问题曾请教国内相关专家，从形态学角度分析，其原因是患者出现消化道穿孔，消化道里的异物进入腹腔引起化脓性炎症，在临床进一步诊疗过程中也得到了证实。

体液涵盖的范围非常广，仅呼吸系统就包括痰液、肺泡灌洗液、气管刷片等。“肺泡灌洗液中我们更多地用来筛查肿瘤细胞，比如小细胞癌、腺癌、鳞癌等等……”闫立志表示，各种肿瘤细胞经染色在显微镜下的形态各不相同，包括腺癌、鳞癌、小细胞癌、低分化癌等都有各自特点，因此肺泡灌洗液对于肺部肿瘤的筛查意义很大。“滴虫一般寄生在泌尿道中，我却在肺泡灌洗液中发现过两例，虽然不具普遍性，却让治疗变得简单——只需甲硝唑（灭滴灵）即可。”

再如关节液，可以见到不同种类的细胞、结晶等，意义也各不相同：如发现尿酸钠或尿酸结晶，与痛风有关；如有焦磷酸钙结晶，考虑为焦磷酸钙综合征；若是胆红质结晶，则来源于陈旧性出血；发现大量中性粒细胞，可能是关节炎症；包括一些肿瘤细胞、血液病也会侵犯到关节液里……“遇到一些不典型疾病很难诊断，需要综合性分析，比如体液细胞学，结合一些染色方法和辅助检查，可以为临床诊断提供帮助。”闫立志说，体液细胞学检查，就是要在各种“蛛丝马迹”中找到“证据”，揪出病因，以精准诊断、精准治疗！