张时民教授案例分享——血小板数量正常，内物质却仿佛被掏空……

大多数人可能都这样认为，但看看下面这个病例或许就不那么乐观了。

该结果测定采用 Siemens Advia 2120血细胞分析仪，该仪器在测定PLT时采用的是激光散射法，其中低角度散射光（Y轴）表达的是血小板体积，高角度散射光（X轴）表达的是血小板内容物质。从图2看到在大血小板区域，其内容物质含量并不多，与血小板体积大小不呈正比，同时还看到大血小板增多的报警信息（L ARGE PLT +++）。

图2  Advia 2120检测PLT的散射图

再来看看血小板干物质含量（Platelet dry mass）的直方图，该方法是对血小板激光照射后，高角度散射光所反应出来的血小板内物质含量的直方图，正常人一般呈单峰的偏态分布，类似于血小板体积分布直方图。所谓干物质即指血小板内容物。图3a 为正常体检者（权且作为正常对照），图3b 为该骨髓纤维化患者。

图3 血小板物质含量直方图

可以看出骨髓纤维化患者血小板内物质含量极低，直方图未见单峰凸起，呈平缓分布形式。因此需要对血片进行观察（图4），看看血小板形态有什么样的改变。下面几幅显微镜图均为瑞姬染色，油镜观察。从这组的四张血涂片中可以看到，PLT数量未见减少，但是血小板呈大小不等，着色浅，颗粒缺失明显，甚至出现无颗粒现象。

图4 骨髓纤维化患者血涂片1

图5显示血涂片中部，红细胞密度增大，血小板体积大小正常，但多数血小板内颗粒依然缺乏。

图6可见大血小板，形态不整且见颗粒缺失或无颗粒现象。

图7可见血小板颗粒缺失现象，可以见到原始与幼稚细胞，这与报警信息上的提示一致。

图8可见小巨核细胞，多数血小板体积大小正常，但仍然表现为颗粒缺失。

图9右上可见原始细胞。该患者血片同时伴有红细胞大小不等现象。

图10左侧可见几个颗粒分布正常的血小板，其中包括大血小板和正常血小板，可以与上面图中的血小板进行对比。整个血片中这种颗粒分布正常的血小板数量不多。

根据这些表现，我们再来看看血小板的多项研究参数（图11）

图11：血小板研究参数（A为正常对照，B为该骨髓纤维化患者）

在血小板数量基本相同的情况下，该患者平均血小板体积（MPV）增大，血小板体积大小不均使得血小板体积分布宽度（PDW）同时增大，这在血涂片上已经得到证实。患者血小板压积（PCT）增高也源于血小板体积增大的因素。平均血小板内干物质含量（MPC）略低于正常对照，但其含量明显与偏大的血小板体积不符。平均血小板物质浓度（MPM）测定结果高于正常对照，其变异程度（PCDW）也高于正常对照，大血小板（Large Plt）数量则明显高于正常对照者。

在血液中，自然状态的血小板呈无色形态，具有中等强度的屈光度，呈圆盘状或椭圆状，和我们在血片上看到的形态不大一样。在涂片中正常大小的血小板直径在1～4μm，厚度为0.5～1.0μm。没有细胞核，但在光学显微镜下可以看到胞浆中含有嗜苯胺蓝颗粒；在电子显微镜下则可看到线粒体、高尔基体、溶酶体、糖原颗粒、细胞支架、致密颗粒及血小板特有的α颗粒和致密小管系统等。因此血小板内容物是一些复杂成分组合而成的物质。

当血小板被各种刺激激活之后，例如α颗粒就可以释放β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第3因子（PF3）、血小板第4因子（PF4）、纤维蛋白原、vWF因子；浓染颗粒也会释放二磷酸腺苷（ADP）、三磷酸腺苷（ATP）、血清素和钙离子等成分。这些成分多与凝血功能有关。

检查血小板功能的相应项目可选择：血小板聚集实验、血小板粘附试验、血小板相关免疫球蛋白（PAIg）和血小板相关补体（PA-C）测定、血小板质膜/颗粒膜糖蛋白（GP）测定、血浆β-血小板球蛋白（β-TG）和血小板第四因子（PF4）测定、血块收缩试验、凝血因子检查以及辅助凝血实验等项目，有助于筛查血小板质量缺陷及评价凝血功能，防止出凝血问题发生。

再提一问

另外，在血片观察时，见到一些血小板内有环状结构（图12），类似于红细胞内的cabot环，这里给大家呈现6幅典型图的组合。但这肯定与红细胞内的环没有关系。笔者以前没有注意过在其他血小板疾病中是否有发现，也没有关注过相应的文献报道。

这里权且将其称为血小板环，希望对此有研究的同行予以补充和解读，是否与某种疾病有关？

图12 血小板内环状结构