「HIV抗体阴性」多久能排除感染？恐艾者窗口期的焦虑
• 作者：北京大学人民医院 杨瑞锋
人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病主要通过性传播，对健康威胁大，且缺乏根治性疗法，“谈艾色变”大有人在。在临床或疾控，我们时时会遇到高危行为后怀疑被感染，一次次寻求检测，手握多张“阴性”报告单却仍不能摆脱焦虑的被检者；在网络世界里，咨询HIV阴性报告单解读的帖子也可占到贴吧一大半内容，微博下面的有偿咨询和有偿围观也比比皆是。
实际上，高危行为后的HIV诊断，核心概念只有一个，就是“窗口期”，充分理解这一概念，所有疑问便可迎刃而解。并且，窗口期问题已被充分研究，继续为此焦虑，或付费获取一些未必靠谱的建议，并无必要。本文旨在普及诊断常识的同时，也尽量能保住一些人的钱袋子。
暴露并被接种（inoculation）HIV后，病毒入侵细胞，并于胞内繁殖，但并不破坏细胞，胞外也没有病毒，任何方法都无法发现病毒，这一时期叫做eclipse period（可翻译成隐蔽期）；之后，HIV破坏胞膜，出胞并寻找新寄居点，进入ramp-up期（抬升期，可理解为病毒血症期的起始），感染者外周血开始出现痕量HIV RNA，只是还仍然无法被HIV RNA试剂检测到。之后，病毒指数级增长，当浓度超过RNA试剂的最低检测限，就变为核酸阳性。从暴露于病毒到核酸检测阳性，这段时期就是核酸检测的窗口期，包括隐蔽期和抬升期。
窗口期研究，是人类感染HIV自然史研究的一部分。有研究团队或试剂公司，通过前瞻性收集可能感染HIV的受试者的系列血样，检测HIV标志物。若某些受试者在项目进行过程中确实感染HIV，则其感染前、后的血样，就被收集用于研究。这种前瞻性的项目，需要广泛筛查和追踪受试者，消耗大量的人力物力，因此，由不同HIV感染者的系列血清做成的商品化“血清转换盘”（seroconversion panel），都异常珍（áng）贵。在此基础上，结合各种统计学方法，即可计算窗口期。
根据我国卫生行业标准（2019年），HIV抗体、抗原和核酸的窗口期分别为感染后的3周、2周和1周左右，与美国CDC HIV实验室检测推荐意见（2014年）大体接近。不过，英国艾滋病协会HIV检测指南（2020年）中，窗口期则长得多：
l 第4代实验室试剂（非POCT）：45天
l 第3代实验室试剂（非POCT）：60天
l 所有POCT试剂（实验室或家用自检）：90天
但硬币的另一面是，HIV感染者的频数（frequency）随时间并非呈正态分布，而是呈左偏态分布，即，感染者的HIV标志物在暴露早期短时间内集中转阳，只有少部分感染者很晚转阳，形成了长长的时间拖尾。中美等国家给出的窗口期是基于中位数的估算，要短很多；但考虑到感染集中发生在中位数窗口期附近，所以，即使在窗口期过后不久检测，也能拿到一份预测价值尚可的报告单——阳性结果可及时发现极早期感染，阴性结果也能一定程度排除感染，被检者不用等太久。不过，中位数窗口期阴性结果的排除诊断价值，终究不及99百分位窗口期——这也正是一些“恐艾症”者的焦虑之处。
窗口期是基于群体数据的统计学结果，对个体而言，还受诸多因素影响，有：
1.暴露病毒量：接种病毒颗粒越多，窗口期越短。
2.暴露途径：性、职业暴露、静脉吸毒、输血等不同传播途径影响窗口期。
3.病毒株的基因亚型：欧美为B亚型为主，窗口期数据也主要依据欧美数据，而我国亚型与欧美迥异。
例如，我国主流的CRF01_AE亚型，以同性传播为主，有更强致病性，进展为艾滋病期的年限更短，为此，我国最新的艾滋诊治指南将我国患者的无症状期从之前的6~8年缩短为4~8年。然而这种亚型病毒的窗口期有无特殊性，并无太多报道。
4.免疫系统对HIV的反应：特异性免疫越强，抗体窗口期越短。
5.早期治疗，或预防性治疗包括暴露前预防（PrEP）或暴露后预防（PEP）：抗病毒药物抑制HIV RNA复制，延迟抗体的产生，从而可能使窗口期延长。
综上所述，中位数窗口期过后的阴性结果，可初步排除感染；99百分位窗口期过后的阴性结果，可彻底排除感染。笔者总结了不同试剂对应的推荐检测时间点及意义，见下图。
(1)若前去医学实验室检测：
编辑：骆秉涵
