张时民老师讲案例 | 从血常规检验发现罕见病——植物固醇血症

谷固醇血症又称植物固醇血症。

1. 是一种罕见的常染色体隐性遗传代谢病

2. 由于谷固醇等植物固醇代谢障碍，血清谷固醇、豆固醇含量异常升高

3. 引起黄色瘤、早发心血管疾病、动脉粥样硬化、溶血性贫血等病变和血小板减少

4. 青壮年时期死亡率很高

5. 2018年5月11日该疾病被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》

6. 该病由三磷酸腺苷结合转运体中 ABCG5/ABCG8中一个或两个共同发生突变造成的纯合子或复合杂合子表型 

7. 特征：血浆中植物胆固醇水平升高20～100倍

8. 植物固醇是植物自然产生的一种化合物，存在于大多数植物油中，它能够阻止小肠对胆固醇的吸收

9. 然而大多数人通过正常饮食所摄入的植物固醇很少

患者男性，36岁，因不明原因发热被收入普通内科病房。入院后首次血常规检查使用Siemens Advia2120血细胞分析仪，出现这样的结果（图1）

图1 血小板减少，提示大血小板增多及血小板聚集（红箭头和红圈）

再改用Sysmex XN血细胞分析仪复查检测，其中血小板在两个通道呈现非常大的差距，血小板直方图与散点图均有异常（图2）。

图2：Sysmex XN分析系统的PLT研究参数数据和散点图

到底哪个结果正确？

1. 是否有血小板聚集？
2. PLT-F通道提示有大血小板增多，或许幼稚血小板增多（IPF）！
3. WNR散点图也呈现显著异常！
4. WFD散点图显示白细胞分类基本正常，但下面的深蓝色散点提示有血小板聚集？
5. 血小板直方图不正常，显示血小板低，并且没有显示出有大血小板和小红细胞交叉的问题。

两台检测设备对血小板分析结果差距较大，但都提示有大血小板增多现象。这必须进行血图片复检。我们先用Cellavision DM96对血涂片进行细胞扫描复检（图3）。白细胞周边易见到口型红细胞。

图3 Cellavision DM96对血涂片进行扫描复检的屏幕截图

白细胞分类没有问题（图4）。

图4 Cellavision DM96白细胞分类结果

既然两型号血细胞分析仪都提示有大血小板和血小板数量差距较大的问题，因此使用该设备查看一下血小板情况，发现确实有许多大血小板和巨大血小板（图5），且周边也可见到口型红细胞。

图5 Cellavision DM96 检出大血小板增多的屏幕截图

在红细胞分析模块中查看血小板分布情况：

• 血小板数量不少，同时也显示大血小板增多的，因此可以确认血小板没有聚集，没有减少，且与仪器的大血小板增多报警相符合。

• 再仔细看上面大血小板增多的截图和红细胞模块中的血小板分布，同时发现血小板周围的许多红细胞呈口型红细胞样，而且估计数量也不少（图6）。

图6  Cellavision DM96的红细胞分析模块

既然怀疑口型红细胞增多，就使用高级红细胞分析软件对血片的红细胞进行初步分析，点击口型红细胞（Stomatocytes）选项，将其中口型红细胞以深颜色显示，其他非口型红细胞颜色变浅（图7），同时获得仪器分析得到的口型红细胞百分比（图8）。结果显示口型红细胞增多，同时伴球形红细胞增多。

图7  Cellavision DM96 高级红细胞分析软件分析截图

图8 Cellavision DM96红细胞分类结果

03 血涂片显微镜检查

既然血细胞分析仪和Cellavision都提示大血小板增多和口型红细胞增多，因此再进行血涂片的显微镜检查核实也是必要的。将血涂片在油镜下仔细查看（图9-12）

图9 显微镜检查，可见巨大血小板和口型红细胞（标尺为10μm，下同）

图10 显微镜检查，可见大血小板和口型红细胞

图12 显微镜检查，巨大血小板、大血小板和口型红细胞增多。

04 人工计数法核实血小板数量

使用血小板稀释液稀释血液标本，使用传统的显微镜法人工计数核实血小板（图13-14），校准血小板的数量，尽量减少可能是大血小板、巨大血小板或血小板聚集导致的血小板计数不够准确的影响因素。

图13 计数盘中的血小板（低倍镜）

图14 计数盘中的血小板（高倍镜），其中大血小板与红细胞大小类似（计数盘中的红细胞已经被稀释液溶解，因此没有红细胞，只有两个白细胞）。

经显微镜下精确计数血小板后，发现任何一个自动化设备都没有准确计数到大血小板和巨大血小板，人工计数的最终结果为390×10^9/L。

经过显微镜复检血片和对血小板计数进行核实，我们出具了如下的报告。其中在备注中对形态学描述为：血片口型红细胞及巨、大血小板易见，红细胞可见H-J小体，血小板计数为人工镜检计数结果（图15）。

图15 复检后发出的血常规报告及备注信息。

06 确诊植物固醇血症

血常规报告发出后我们曾经联系过主管医生，实验室结果高度怀疑植物固醇血症，建议送检基因检查及血清植物固醇谱分析（需外送检验）。

几天后基因检查结果回报及外送的植物固醇谱报告返回临床，确诊该病人为植物固醇血症。

1. 高胆固醇血症和早发心血管疾病：部分患者血清总胆固醇水平显著升高；早发动脉粥样硬化冠心病等心血管疾病的风险显著增加。但是，部分患者血清总胆固醇正常或稍高。

2. 皮肤黄色瘤：青少年阶段即可出现黄色瘤，表现为无痛性隆起性结节，好发部位在手腕、跟腱、膝关节、肘部等肌腱附着点周围，极少会出现在眼睑和面部。

3. 血液异常：一些患者出现如溶血性贫血、血小板减少及异常出血等血液学改变。

4. 其他：随着疾病进展，一些患者出现关节炎、关节痛、肝损害、轻度脾肿大等异常。

诊断要点：

1. 典型的临床表现（如黄色瘤、早发心血管疾病）

2. 血清谷固醇及豆固醇浓度升高、

3. ABCG或ABCG8等位基因突变。

需与下列疾病相鉴别：

1. 高脂血症

2. 家族性高胆固醇血症

3. 免疫性血小板减少性紫癜

4. 脂肪肝

通过血清植物固醇谱及基因分析确诊。

植物固醇血症的实验室检查，以下三点是关键的，而血常规检查及血涂片检查可能是发现该病的一个初始筛查项目。

01 血常规：一些患者红细胞减少、网织红细胞增多；血小板数量降低（或正常），血涂片可见口形红细胞增多和巨大血小板等溶血性贫血的表现。

02 血清植物固醇谱分析：患者血液谷固醇、豆固醇浓度显著增高。

03 基因检测：ABCG5或ABCG8基因检测是确诊谷固醇血症的重要方法。