「预后更差，进展更快」的丁型肝炎，检验人你了解多少？

1HDV的流行病学

1977年，意大利学者Rizzetto等^[1]首次在慢性乙型肝炎患者肝细胞核中发现一种新抗原，起初被误认为是HBV的一种新型抗原抗体系统，称之为δ因子，后来被确认为HDV的抗原。HDV是一种缺陷病毒，借助嗜肝病毒如HBV的表面抗原外壳感染肝细胞，其感染、包装和释放都必须依赖于HBV的存在^[2-4]。

由于HDV的复制传播依赖于HBV，HBV感染者是HDV的保毒宿主和主要传染源，因此HDV在某地区的分布和流行情况与当地HBV感染及分布情况密切相关。目前全球约有2.4亿慢性HBV感染者，但世界范围内HDV的流行病学确切数据尚不清楚，不同国家/地区之间估算的流行率差异很大^[5-8]。既往研究^[7]认为，全球有1500万~2000万HDV感染者。然而，因诊断率的异常低下，尤其在HDV高流行地区，故全球的HDV感染人数可能被严重低估^[9]。近年一些meta分析^[10-12]结果显示，全球有5000万~7000万HBsAg阳性者合并HDV感染。Stockdale等^[8]学者进行的一项meta分析结果提示，肝病门诊就诊的HBsAg阳性患者中HDV流行率约高达16.4%，HDV感染在静脉药瘾和HCV感染或HIV感染者中比例更高。

我国尚缺乏HDV流行病学较系统的数据，不同历史时期、不同地区研究报告的HBsAg阳性者HDV流行率差别较大，多在1.2%~6.5%^[8-13]。虽然我国属于HDV低度流行区，但由于我国人口基数大和慢性HBV感染者众多，目前估算我国HDV感染总人数占全球HDV感染人数的8.8%，同时也是全球因感染HDV而经济负担最重的国家^[10-11]。因以往对HDV的认识不足，导致这一疾病没有得到应有的重视。我国于2016年开始正式报告HDV感染率，2016年—2020年报告的丁型肝炎病例数每年均＜500例，而同时报告的乙型肝炎病例数均在100万左右，若按照1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查的HDV流行率1.15%推算，估计我国每年报告的丁型肝炎病例数应在1万例以上。因此，我国HDV感染人数与疾病负担更被严重低估。

HDV目前分为8个基因型：基因1型在全世界范围分布，2型主要分布在亚洲地区，3型主要分布在拉丁美洲(亚马逊河流域地区)，4型主要分布在日本和我国台湾等地区，5型主要分布在西非，6~8型主要分布在中部非洲^[8, 14-15]。

2HDV的临床危害

与其他肝炎病毒相比，HDV感染进展为严重肝病的速度更快，比例更高。急性感染HDV后50%以上的患者会转变为慢性，39.2%的感染者平均1.5年进展至慢性肝炎，30.4%的感染者将在3年内进展至肝硬化。对于慢性丁型肝炎，53.8%的患者平均3.3年进展至肝硬化，14%的肝硬化患者平均3.7年进展至肝细胞癌。与单独感染HBV患者相比，合并HDV感染的患者临床表现较重，表现为肝硬化的比例显著高于单独HBV感染者(38.85% vs 14.36%)^[11]。同时，合并HDV感染者疾病进展更快，约15%的合并感染者在1~2年会发展至肝硬化，高达70%~80%的患者在5~10年内会进展至肝硬化。此外，合并HDV感染亦会增加病死率以及终末期肝病(失代偿肝硬化、肝细胞癌、肝衰竭)的发生率，约18%的乙型肝炎肝硬化和20%的乙型肝炎肝癌与合并HDV感染相关，合并HDV感染发生肝细胞癌和肝功能失代偿的风险增加2~9倍^[16-19]。这些结果提示HBV合并HDV感染的患者更易重症化。

3HDV的检测与诊断

HDV感染的诊断需依赖患者血清(血浆)或肝组织中HDV标志物的检测。临床上，常将丁型肝炎抗原、丁型肝炎抗体(抗-HDV、抗HDV-IgM、抗HDV-IgG)和HDV RNA作为HDV感染的血清标志物，上述HDV标志物中某一项阳性或所有均为阳性即可诊断HDV感染，但这些血清标志物对于判定HDV感染的意义以及本身的敏感度有所差异^[20-22]。HDV被发现后，许多国家和地区的专家学者，包括我国一些地区和实验室的学者曾开展过HDV病毒学特征与检测技术等相关研究^[23-25]。当时诊断HDV感染主要依靠检测丁型肝炎抗原和丁型肝炎抗体，常用的检测方法有放射免疫法、酶联免疫吸附试验法和免疫印迹法。

丁型肝炎抗原在HDV急性感染血清中仅暂时出现，慢性感染时可能因为与血清中的抗-HDV形成抗原抗体复合物等因素而影响检出率，因而临床上将检测血清丁型肝炎抗原作为诊断HDV感染的应用价值和实用性有限。血清中的抗-HDV也是诊断HDV的特异性标志物之一，国内学者^[26]曾对7种HDV诊断试剂(6种抗体试剂和1种抗原试剂)进行比较分析，结果发现试剂间的阳性一致性较差。丁型肝炎检测试剂的敏感度及特异度较低，同时加之多数临床医生认为丁型肝炎非常少见，因而对HDV感染的重视程度不够等，这些因素最终导致很多地区或实验室逐渐停止了HDV的检测。

近年来，抗HDV-IgG检测试剂的敏感度和特异度显著提高，抗HDV-IgG阳性已成为诊断丁型肝炎的可靠指标^[15, 27]。此外，采用PCR方法检测血清中HDV RNA敏感度高，也可提高血清HDV的检测特异度，HDV RNA检测是当前诊断HDV感染的“金标准”。然而，世界卫生组织虽可提供HDV RNA的国际标准，但目前仍缺少标准化的HDV RNA定量检测试剂^[28]。

综上，随着HDV检测试剂可及性、敏感度的提高以及对HDV感染的重视，近年来，HDV感染的诊断与临床检测又被重新提及。目前常用抗HDV-IgG联合HDV-IgG检测判定HDV急慢性感染，并通过PCR方法检测HDV RNA定量来判断是否需要抗病毒及监测抗病毒治疗的应答情况^[29]。

4HDV感染的治疗

因HDV感染加重病情且预后差，因而更需要积极抗病毒治疗^[30]，但由于HDV利用宿主合成酶的特性及其自身高度的变异率，目前尚无特异性的、高效的直接抗HDV药物被美国食品药品监督管理局(FDA)批准在临床应用。

4.1   IFN治疗

自20世纪80年代，国外学者开始尝试应用IFNα治疗慢性丁型肝炎，如Battegay等^[31]对17例HDV RNA阳性的慢性HDV感染者予以每天500万IU的IFN抗病毒治疗，平均治疗11.6个月并随访，结果仅有17.6%(3/17)的患者HDV RNA转为阴性。有学者^[32]予以HDV患者超大剂量的IFNα-2a(每周注射3次，每次900万IU)治疗，治疗1年时病毒应答率有所提高，但所有产生病毒应答的患者在随访1年内均出现复发。

4.2   PEG-IFN治疗

PEG-IFN上市后，因其治疗慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎较IFN进一步提高了抗病毒治疗效果，因此有学者^[33]应用PEG-IFNα治疗HDV感染者48周，停药后随访中位数16个月(6~42个月)，结果显示43%的患者维持HDV阴性。虽然PEG-IFN是目前国际指南推荐的唯一治疗HDV感染的药物，但其总体疗效仍不尽人意且长期应用不良反应较多。最近发表的一项meta分析^[34]结果也显示，即使采用PEG-IFN治疗，HDV治疗效果仍不理想，病毒应答率为30%左右。

4.3   核苷(酸)类似物治疗

核苷(酸)类似物作为抗HBV的常用药物，已取得了显著疗效，但是否针对HDV具有抗病毒效果，前期有学者进行了探索性研究。Sheldon等^[35]对16例合并HDV感染的慢性HBV感染者采用替诺福韦平均治疗6.1年，其中13例观察到HDV RNA水平显著下降，取得了一定的效果，但更多的研究^[36-37]结果提示单独应用核苷(酸)类似物对慢性丁型肝炎可能无效。

4.4   PEG-IFN联合核苷(酸)类似物治疗

PEG-IFNα联合阿德福韦酯或联合恩替卡韦的研究^[38-39]结果均提示联合抗病毒治疗并未显著获益。一项应用PEG-IFNα联合富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗慢性HDV的多中心临床试验^[40]结果显示，联合治疗组HDV RNA未检测到的比例虽然高于单独应用IFN组(48% vs 33%)，但两组之间并未达到统计学差异。

4.5   Myrcludex B治疗

HBV与HDV均通过肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP)作为受体进入肝细胞。Myrcludex B是一种HDV进入肝细胞抑制剂，其与NTCP受体结合，从而阻止HDV进入肝细胞。2016年，Bogomolov等^[41]学者首次报告了Myrcludex B治疗HDV的Ⅰb/Ⅱa临床试验研究结果，研究者将24例HDV感染者按照1∶1∶1随机分为3组，分别予以Myrcludex B、PEG-IFNα-2a或Myrcludex B联合PEG-IFNα-2a，评估3组患者12周和24周时的病毒学应答、生化学应答及药物耐受性。结果显示Myrcludex B耐受性较好且无严重的不良反应发生，所有队列患者的HDV RNA在24周时均显著下降，Myrcludex B组和PEG-IFNα-2a组各有1例HDV RNA阴转，但联合治疗组有5例HDV RNA阴转，同时Myrcludex B治疗组ALT水平显著下降，联合治疗组HBV DNA水平亦显著下降。随后，48周疗程及代偿期肝硬化的研究结果均提示Myrcludex B治疗慢性HDV具有较好的效果和安全性^[42]。基于其良好的安全性、治疗期间持续的抗病毒作用及ALT水平快速正常，2 mg的Myrcludex B(Bulevirtide，商品名Hepcludex)于2020年获得欧盟委员会的有条件上市许可，用于治疗代偿期的慢性HDV感染。但该药物目前尚在等待FDA批准，国际肝病学会的指南也尚未推荐。同时，一项探讨10 mg的Bulevirtide长期抗病毒作用的多中心Ⅲ期临床试验(Myr-301)正在进行中^[43]。

4.6   IFNλ治疗

IFNλ是Ⅲ型干扰素，能在病毒感染期间刺激免疫应答，达到抗病毒与保护宿主的作用。一些初步临床研究^[44-46]结果显示：除了对HBV具有较好的抗病毒作用，PEG-IFNλ对HDV也具有较好的抗病毒效果，且停药后24周仍有36%的患者HDV RNA低于检测下限，显著优于既往PEG-IFNα的研究结果。同时，与IFNα所靶向的Ⅰ型干扰素受体不同，IFNλ靶向的干扰素受体在肝细胞高表达，但在造血系统和中枢神经系统表达有限，因而，其较IFNα的全身不良反应轻^[47]。2019年8月末，FDA已授予PEG-IFNλ治疗HDV感染的突破性治疗药物资格。未来还需要更多的研究来证实其疗效优于PEG-IFNα，尤其是高病毒载量患者，但PEG-IFNλ将来有可能替代PEG-IFNα成为治疗HDV感染的药物。

4.7   处于研发阶段的治疗新药

目前，还有许多治疗HDV感染的新药物在研发过程中，主要作用机制涉及HDV进入细胞、装配、合成与释放等靶点。例如洛那法尼(lonafarnib)为异戊基化抑制剂，是一种基于肿瘤细胞信号转导的抗肿瘤药物，其最初用于治疗白血病，后来发现也可抑制HDV的装配及病毒颗粒的释放。一项Ⅱa期临床试验^[48]结果显示，应用洛那法尼治疗28 d能降低HDV RNA水平，但不良反应发生也较常见^[49-50]。核酸聚合物REP-2055和REP-2139，不但能够降低血清HBsAg水平和HBV DNA水平，也可抑制HDV进入肝细胞^[51-52]。上述这些药物目前尚处于临床试验阶段，将来是否有可能成为治疗HDV感染的新药还需要进一步研究。

5小结与展望

目前HDV感染标志物的检测方法仍有待提高，慢性HBV/HDV感染治疗依然存在困难与挑战。但随着HDV检测试剂可及性、敏感度的提高以及抗HDV药物的不断研发与上市，未来HDV感染治疗药物会越来越多。同时，明确我国目前HDV感染的真实现状及其对疾病进展与预后的影响亦尤为重要。期望我国更多研究人员能够全面了解和重视HDV的筛查与诊治，提高诊断率和治疗覆盖率，从而进一步阻止或延缓疾病进展，改善患者预后，最终降低HDV感染的危害与疾病负担。