一例致血小板严重聚集的案例分享（始作俑者不是EDTA）
血小板假性减少的一个常见因素是EDTA抗凝剂造成的，抗凝剂是关键因素。
EDTA依赖性假性血小板减少症是：
「由于用EDTA抗凝全血后血小板聚集而导致用血液细胞分析仪检测血小板数量时，发生血小板数量假性减少的现象。
这种现象的发生是由于阳离子螯合剂EDTA导致了血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa构象发生改变，暴露出抗原表位从而可以被自身抗体所识别而造成的，给临床造成很大的困扰，同时也给血细胞分析仪检测血小板造成极大干扰。」
EDTA盐抗凝剂是国际血液学标准化委员会推荐使用的抗凝剂，其抗凝的原理是血液中的钙离子与EDTA结合形成配位化合物，从而阻止血液凝固。
显然，对EDTA依赖性假性血小板减少症的样本，EDTA抗凝剂是不适于检测 PLT 的。
大部分观点认为可以改用枸橼酸钠抗凝样本排除血小板聚集的影响从而得到准确的PLT结果，所以目前EDTA-PTCP检测的金标准仍然是血涂片镜检发现。
但笔者曾见过一例不适用于这一解决方案的案例。
01 首次血常规结果
患者张某，因干燥综合征，血两系降低来我院免疫科门诊就诊诊，寻查病因。
患者首次7月19首次在我院进行的血常规检查，结果确有白细胞减低和血小板减低。WBC为3.09×109/L，PLT为50×109/L。（见图1，图2）
图1 首次血常规结果
图2 首次血常规血小板直方图
因为我们设定了自动追加复检功能，同时血小板启动荧光通道分析技术，两分钟后仪器测定的结果进行了更新，结果为WBC：3.18×109/L，血小板（PLT-F）通道的结果是89×109/L（图3）。
图3 仪器自动复查后提出的最终报告
虽然血小板数量在89×109/L，没有触犯科室制定的复检规则（<80×109/L),且未提示有血小板聚集的报警信息，直方图虽然没有呈正常分布，但也没触犯规则，与血细胞两系降低的诊断基本符合，因而报告签发了。
02 第二次血常规结果
几天后患者于7月31日来门诊再次进行血常规检查。一般情况下Sysmex XN血细胞分析系统会首先采用常规的阻抗法测定血小板（PLT-I）给出测定结果。此次仪器测定结果显示白细胞为5.38×109/L，血小板减少为39×109/L，报警信息依然是血小板异常分布（图4）。
图4：患者第二次来医院复查的首次结果
由于系统设置了自动追加光学通道和荧光检测通道，因此几分钟后第二个检验结果出现了。此次血小板检测结果阻抗计数法为43×109/L，荧光通道（PLT-F）显示血小板计数结果为80×109/L，两通道差距明显，同时出现了血小板聚集的报警信息（图5）。
图5 荧光通道和阻抗通道结果差距大
由于两通道血小板计数差距显著，且出现血小板聚集报警和血小板分布异常报警，因此触犯了复检规则，需进行显微镜复检，判定血小板形态问题和计数问题。
图6 血片边缘可见到血小板聚集（×1000）
图7血片中间也易见到血小板聚集（×1000）
遇到EDTA抗凝剂导致的血小板聚集和血小板假性减少问题，我们一般会采用更换抗凝剂的方式进行纠正。
于是迅速找到患者当天同时采集的、进行凝血检查、还未离心处理的蓝色头盖枸橼酸钠抗凝血标本进行复查和纠正（已做比对，排除了时间及其他因素），我们依旧使用Sysmex XN系统进行了测定，结果如下（图8）。
图8 采用枸橼酸钠抗凝血进行的血常规测定结果
大家可以看到，使用枸橼酸钠抗凝管，血小板数量没有上升反而明显下降，两个通道测定结果均非常低，即使乘以1.1的系数也是很低，且已经到达危急值水平。
仪器再次报警血小板减少症、血小板分布异常和血小板聚集。因此必须再用枸橼酸钠抗凝血标本推片看看，到底发生了什么？（图9-12）
图9 低倍视野：片尾即可见到呈条状分布的聚集的血小板
图10 油镜视野：片尾看到大量聚集的血小板
图11 油镜视野：片子边缘看到大量聚集的血小板和被包围的白细胞
图12 油镜视野：片子中间的大片的血小板聚集现象
这是怎么了？我们看到的结果是比EDTA抗凝管更严重的血小板聚集现象。
03 人工计数法核实血小板数量
我们通常认为枸橼酸钠抗凝剂能够基本上解决血小板聚集而导致的假性减少问题，而且曾经多次用此方法解决了大部分EDTA导致的血小板聚集的案例，但这次没有成功，反而聚集更加显著，血小板数量更低。
备注：如果标本已经离心，我们也曾经尝试过重新混匀，上机测定，血小板计数未受影响，且数量明显增高，或许还有轻微聚集，但也不至于显著影响血小板数量，与这个案例的表现完全不同
于是我们只能通过医院电子病例系统，经门诊办公室协调找到病人联系方式，请病人来实验室做一次末梢血测定。患者还没有离开医院，很快就到实验室来了，我们给她讲明原因，病人非常配合的采了末梢血。
将末梢血进行稀释后加入到计数盘，在显微镜下计数，显示的血小板数量并不少，也没有聚集，但血小板个体较小，需认真计数（图13），最终计数结果为130×109/L。
图13 血小板人工计数
于是我们这样签发了报告，在备注说明中写上“血小板严重聚集，最终结果为采末梢血人工显微镜计数”，同时将没有能够得出的仪器法的血小板分析的几个参数删除，发出报告（图14）。
图14 最终发出的报告
病人曾告知我们在外院检测就是因血小板减低而来我院进行确诊的。
虽然病人首次门诊我们没有发现问题的原因，但是第二次来复查，我们找到了原因，并帮助病人纠正了结果，因此临床上也不会有“血两系减低”的诊断了。
EDTA抗凝剂导致的假性血小板减少现象大家已经非常了解了，也都有相应的处理方法。许多科室都会采用枸橼酸钠抗凝剂来替换EDTA抗凝剂，大多时候都能解决问题。
虽然有EDTA和枸橼酸钠抗凝剂都会发生血小板聚集现象，但都是极为个别的案例。
本例即属于极为个别案例中的更特殊案例，是枸橼酸钠引发的血小板聚集要严重于EDTA引发的血小板聚集，具体引发此现象的机理还需深入研究探讨。
血细胞分析仪应该具有自动启动光学通道和荧光通道的功能，不要因为节省试剂而随便关闭通道，否则会漏检这种问题的发生。签发报告时不要忽略血小板分布异常的报警信息，要认真审核直方图和散点图，审核研究参数中的差异。
实验室应该必备血小板稀释液、计数盘和显微镜，必须建立显微镜计数法的SOP，并要求大家都要熟练掌握这项传统技术。
签发报告中的备注信息非常重要，可以提示当病人下次来医院就诊复查时，提示给科室的其他老师，遇到这种问题应该如何解决和处理。也给临床医师提示病人的问题是什么，或许该病人并没有血小板减低，是检测方法出了问题。
编辑：骆秉涵
