做好「假危急值」的侦察兵

作者:耿丽霞  河北工程大学附属医院检验科 2022-05-06

检验危急值是指危及生命的检验结果,当这种检验结果出现时,患者可能正处于生命危险的边缘,如果得不到及时有效的治疗,有可能危及患者的安全及生命。

检验危急值及时准确的报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据,更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

同样遇到假危急值时,更加需要及时和临床沟通,以免干扰临床医生诊断,造成过度医疗,给患者带来不必要的伤害。





01
标本稀释引起假危急值



患者,女,70岁,以腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄、高血压病3级(极高危)于2022-02-03就诊我院骨科。图1为2022-02-28 09:12 采集11:43审核电解质结果:

图1

图1显示二氧化碳、磷和镁均远远低于正常参考范围,尤其血钙和血钾结果均远低于危急值下限,怀疑为假危急值。查看该患者其它检验结果发现:2022-02-28 09:12采集10:22审核的血常规结果RBC:1.93×10^12/L,Hb:63g/ L,而2022-02-27 07:10采集09:13审核的血常规结果RBC:2.53×10^12/L,Hb:82g/L。

前后间隔一天,红细胞和血色素明显下降。虽未了解患者实际情况,结合电解质结果,此时高度怀疑血钙和血钾的危急值为标本稀释造成的假危急值。

于是按照危急值报告制度,给临床医生报告,同时询问该患者是否有低钙和低钾等相关症状。医生回复是:“患者基本状态可以,没有说特别不适”,电话中医生小声嘟囔着“输了2U悬浮红,红细胞怎么不升反而下降了,以为是术后有出血呢”。

由于血常规审核时间比生化时间早1小时20分钟,临床医生已经发现血常规检验结果与临床症状不一致。此时我建议医生详细询问护士采血经过,排除护士输液时采血造成血标本稀释而引起的假危急值。

一句话提醒梦中人,医生毫不犹豫地答复我先按危急值报告,而后复查。2022-02-28 12:03采集12:52审核急诊生化结果如图2:

图2


图2显示二氧化碳、磷均在正常参考范围之内,镁仅比正常参考范围稍低,血钙和血钾虽为低值,与患者临床症状比较符合。同时复查血常规结果是RBC:3.0×10^12/L,Hb:98g/L,这也和每输注2U悬浮红后,可以提升血色素14-16g相符合。前后两次采血时间相差不到3小时,生化和血常规结相差显著,显而易见,09:12采集的生化和血常规标本均被输注的液体稀释了,造成了假危急值。


若由输液引起标本稀释造成检验结果出现假危急值时,更加需要及时和临床医生沟通,并查看相同时间段内采集血标本的其它检验结果。本案例不仅电解质受到输液稀释的影响,同时也影响了血常规结果的准确性。假如没及时给临床沟通,不仅会延误医生对术后病人实际情况的判断,也增加了过度输血的可能。



02
维生素C和氯化钠注射液引起的假危急值



患者,男,9岁,以过敏性紫癜收入我院皮肤科。2022-03-28 09:30采集血生化结果的一部分截图(图3):

图3

图3显示血钙、血钾和血糖均为危急值,尤其血糖为0.07mmol/l,腺苷脱氨酶为负值,使我高度怀疑是假危急值。于是我亲自到病房同临床医生和采血护士沟通。在我强有力的证据说服下,护士承认输液刚开始时采集的血标本。而后同医生协商此检验结果不以危急值上报,以不合格标本拒收。第二天重新采血其结果如图4:

图4


我的强有力的证据如下:

1.输注了维生素C还原性药物,引起采用Trinder反应原理设计的尿酸(UA)尿酸酶法、肌酐(CREA)肌氨酸氧化酶法、血糖(GLU)GOD法和腺苷脱氨酶(ADA)过氧化物酶法等出现负干扰,使测定值比实际值低,甚至出现负数。本案例中尿酸和肌酐虽有负干扰使测定值比病人实际值低,但不易发现。腺苷脱氨酶为负值,血糖低至0.07mmol/L,而患者无低血糖症状,就可以充分说明了是维生素C引起的负干扰。

2.血钠和血氯高,是因为同时输注0.9%氯化钠注射液所致。

3.血钙和血钾低,而患者无低钙和低钾症状,是输液造成标本稀释的结果。

4.其它测定项目也因标本稀释出现测定不准确。

查阅该患者病历得知:当时输注了0.9%氯化钠注射液100mL和维生素C 0.3g。同一时间段内采集的血常规结果是RBC:3.41×10^12/L,Hb:85g/ L;凝血四项结果是:PT 18.2秒、APTT: 58.4秒、TT 22.4秒、FIB 0.76g/L。

而临床医生反映患者既无明显贫血症状,也无凝血障碍的临床表现。于是提醒临床医生此次血常规和凝血四项结果有可能也因为输液时采血造成结果不准确,建议第二天输液前采血复查。

复查生化结果如图4所示,复查血常规结果是RBC:4.74×10^12/L,Hb:121g/ L;复查凝血四项结果是:PT 11.8秒、APTT 30.8秒、TT 18.4秒、IB 1.84g/L。由此可知,图3的结果是输注维生素C和氯化钠注射液以及输液造成的标本稀释双重作用的结果,同时采集的血常规和凝血四项的标本也因不同程度稀释而未反映患者当时的真实状态。


输液既可以使血标本稀释,也可以因为输入药物影响检验结果,两者也可能同时起作用,从而使检验结果不准确,甚至出现假危急值。若不及时和临床沟通,医生很可能会给病人开一系列凝血障碍和贫血方面的检查,不仅干扰医生对患者病情的诊断,也增加检验的工作量,浪费医疗资源。



心得体会

这就要求我们检验人,日常工作中遇到与临床症状不相符的可疑样本、可疑结验结果,要敢于对它持怀疑态度,及时和临床医生沟通,运用我们的慧眼和相关知识充当假危急值的“侦察兵”,及时发现假危急值并实时反馈给临床医生,为临床诊断提供有价值的参考,而不能只限于仅对此标本负责。

我们检验人应积极主动参与临床医生的诊疗活动,在为患者更好的服务中实现检验人的价值。检验人也要定时深入临床一线去宣教,强化培训,规范检验项目的采集和运输流程,保证分析前样本的可靠性、正确性。紧急情况必须输液时采集的血标本,宜在输液的对侧肢体采集,并告知检验人员。


编辑:骆秉涵

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