「新鲜血标本」却像放在水浴箱中好几天？发生了什么？

2022年4月11日晚上，手机屏幕显示来自值班室的电话号码，电话传来同事小强着急又不知所措的声音：朱朱老师，急诊科送来一个患者的3份血标本，看起来溶血很严重。

已经退回去一次后重采的，生化标本和凝血功能检测的标本离心后看起来和没离心的差不多。该同事发了一张图片过来，从图片上看，像血标本放在水浴箱中好几天的样子。

这就怪了，这个是刚刚送检的新鲜标本，为什么会这样？是什么原因导致的？我说，你先放仪器上检测，看看能出什么样的结果，同时推一张血涂片显微镜下看看。

同事说，标本太溶血了，生化出不了结果，血常规没几个细胞，患者已经昏迷，送ICU抢救了。后来同事发过来几张瑞氏染色的血涂片。

我看了一下，发现细胞数量不多，是成熟细胞，后来又让血液组郑老师看了下，观点相同。但当晚还是没有发出一张报告。

究竟是什么原因引起标本如此严重的溶血？！是体内就存在溶血？还是标本离体后产生的溶血？是血管内溶血还是血管外溶血？

我正好在胡老师组织的临床生化学院直播群，群里高手云集，那就问问高手吧。群里的老师给出了不少想法和指导意见。

次日一早我就到科室里找昨晚那位患者的标本，发现试管底部确实没多少细胞，再次推血涂片镜检，让更专业的老师看一下，镜下细胞数不多，可见晚幼红细胞，成熟的中性粒细胞中有大量空泡和中毒颗粒。

加做一个网织红细胞计数，结果为17.96%。

其它检验结果也提示存在严重感染。

患者女性，75岁

患者病情变化很快，进入ICU前已经是昏迷状态。

因当时没有检验科出具的报告，请血液科医生会诊，血液科医生考虑TTP？

次日，又请感染科，临床药学科等多方会诊，感染科医生和临床药学科建议抗感染治疗。第三日，家属放弃治疗，自动出院。

出院诊断：脓毒性休克；肝脓肿；胆囊脓肿；急性血管内溶血；溶血性贫血（重度）；中毒性脑病；中枢性呼吸衰竭；多脏器功能损伤，急性肝功能损伤，急性肾功能损伤，肝囊肿；左肾囊肿；主动脉及冠状动脉粥样硬化；胸腔积液，腹腔积液。

入院的当日，采集了血液、腹水作细菌培养。经过几天的培养，腹水厌氧培养中有产气夹膜芽孢梭菌生长。后经培养，血培养中也有产气夹膜芽孢梭菌生长。

产气荚膜梭菌能产生强烈的多种外毒素，其中α毒素最为重要，α毒素是一种卵磷脂酶，能分解卵磷脂，人和动物的细胞膜是磷脂和蛋白质的复合物，可被卵磷脂酶所破坏，故α毒素能损伤多种细胞的细胞膜，引起溶血。终于明确，引起患者急性血管内溶血的罪魁祸首是产气荚膜梭菌。

01 看标本外观：溶血，采样不顺利？血细胞极少，标本稀释？重新采血，和之前的标本一样。看来不是采样引起的溶血这么简单。血管内溶血？血管外溶血？

02 有限的患者临床资料：电话询问接诊医生回复：外院转至入院，病情进展迅速，意识障碍待查，中毒性脑病？TTP？.肝脓肿，脓毒性休克？

03 查阅电子病历：次日查阅了该患者的电子病历，全腹部CT报告显示，左肝内胆管积气，胆囊积气，右肝内团块状积气，考虑胆道系统感染引发的肝脓肿。

04 实验室可提供哪些试验给临床以帮助？对于类似患者，外周血涂片给我们提供了大量信息，方便快捷，可作为首选。外周血涂片中成熟的中性粒细胞中有大量空泡和中毒颗粒，提示严重感染，血培养和其它可采集到的标本培养非常有必要。判断溶血的试验，网织红细胞计数，其次有血浆游离血红蛋白检测，血清结合珠蛋白测定，红细胞脆性试验，抗人球蛋白试验，含铁血黄素尿等。

05 深层次思维，如果CT报告中团场状积气是感染引起，什么病原微生物（细菌？）在繁殖过程中产气？病原微生物（细菌？）是否产生毒素引起溶血？