小腿剧烈疼痛，皮肤出现红斑，进而发生坏死，截肢也不能阻止病情发展，到底是什么感染？

鲍曼不动杆菌是一种需氧革兰氏阴性杆菌。它广泛存在于水、土壤、污水中，也存在与正常的人体皮肤，为条件致病菌。该菌常造成免疫力低下和住院病人的呼吸道、尿路和血流感染。鲍曼不动杆菌通常具有多重耐药性，治疗难度大，而且它对环境压力（包括干燥）具有抗性，使其能够在环境中长期生存。

鲍曼不动杆菌引起坏死性软组织感染却不常见。

无独有偶，笔者在检索鲍曼不动杆菌引起感染的病例中，发现美国北卡罗来纳大学医学院病理学和实验医学系的Lindsey Matthews于今年发表在Journal of Clinical Microbiology杂志（IF=5.897,影响因子）上有一篇很有价值的报道，一例患有免疫系统疾病和终末期肾病的女性患者因左下肢感染鲍曼不动杆菌而最终被确诊为坏死性筋膜炎，最后不得不截肢，因感染不能控制而发展为脓毒性休克死亡的病例。

病例介绍如下：

一名37岁有免疫性疾病的女性因左下肢疼痛和肿胀，并伴有左小腿外侧的慢性溃疡而就诊。

患者病史复杂，主要患有系统性红斑狼疮（SLE），正在使用泼尼松和环磷酰胺治疗。患者入院时白细胞计数为0.8X 10^9/L（参考范围为4.5--11.0/L），血红蛋白为7.9 g/dl（参考范围为12.0至16.0 g/dl），血小板计数为81 X10^9/L（参考范围为150至440/L）。

由于患者处于继发性系统性红斑狼疮肾病终末期，患者还通过右颈内静脉的导管接受血液透析治疗。患者自述左腿皮肤曾感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。入院前，患者每周在创伤诊所接受左下肢溃疡的治疗。

在发病当天，患者因溃疡部位的剧烈疼痛和出现红斑而醒来，遂到当地医院就诊。检查发现患者有发热和心动过速。

在获取培养检材后，患者接受了正常生理盐水和静脉注射万古霉素、克林霉素和头孢他啶的治疗，随后转到我们机构继续治疗。

在急诊科，对患者左腿伤口取了活检样本，进行培养。患者随后被送入重症监护室，对患者中心静脉管和血液透析导管中心静脉管进行培养，并在患者的抗生素治疗方案中加入了静脉注射左氧氟沙星。患者很快就出现了心动过速和低血压的失代偿。

由于患者身体状况不断恶化，左腿感染面积迅速扩大，急需进行手术治疗。溃疡面由最初的1.8×0.6cm已经扩展为一个10×7cm的坏死性皮肤感染灶。之后迅速发展到左上肢。

患者在入院的当天就被送进了手术室。在腿部清创过程中，发现坏死非常严重，从左脚延伸到左膝，并深入到骨头；因此，外科医生对其进行了膝上截肢手术。在手术过程中对左腿肌肉和筋膜进行了取样，送检培养。第二天早上，患者因心肺停止而死亡。

尸检的主要结果包括：

涉及其余下肢和躯干出现的明显红斑变化和多个散在的皮肤鼓包（图1）。

左腿上部的脂肪组织呈灰色变化，并出现坏死。

发现单核细胞聚集，并伴有坏死和骨骼肌萎缩。

患者死亡前，从多个部位（左腿溃疡、左腿肌肉和筋膜、中心静脉导管和血液透析导管）取材，经培养均长出了细菌，经测序确认系鲍曼不动杆菌。

药敏结果显示，该菌对氨苄西林-舒巴坦、亚胺培南、头孢吡肟、头孢他啶、三甲磺胺甲噁唑和左氧氟沙星耐药，但对庆大霉素敏感，对妥布霉素敏感性处于中介。

左大腿的死后培养物也长出了耐多药的鲍曼氏菌。

患者的微生物学培养、组织学检查和临床特征符合坏死性筋膜炎的诊断。

该患者因坏死性皮肤和软组织感染而出现脓毒性休克。坏死性软组织细菌感染有两大类，多菌型（1型）和单菌型（2型）。

1型多菌性感染是最常见的类型，引起高达80%的感染。1型感染通常是由厌氧和需氧细菌的混合物引起的，包括梭菌类，并且常常在放射成像上显示气体积累的证据。

第2类单一微生物感染软组织中可以存在，也可能不存在产气现象。不产气额单一微生物感染通常是由化脓性链球菌、其他β-溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌引起的，其中化脓性链球菌是2型感染的最常见原因。不太常见的是，弧菌和嗜水气单胞菌引起产气。2型坏死性筋膜炎，分别与盐水和淡水接触有关。有气体的2型感染通常是由产气荚膜梭菌或败血症梭菌引起的，它们分别与创伤性和非创伤性肌坏死有关。

这些感染都以感染部位的剧烈疼痛为临床症状。 随后出现水肿和红斑。全身症状通常包括低热、心动过速和轻度呼吸急促。随着感染的发展，皮肤最终会出现水疱、皱褶、鼓包和/或出血性出血。进而发展为全身反应，引起败血症和休克，伴有多器官系统衰竭，这是感染过程中常见的结局。手术探查和清创对于确定感染的程度和控制其扩散至关重要。如该例患者，截肢可能是必要的。延迟手术治疗会大大增加这些病例的死亡率。

坏死性筋膜炎也可以发生在健康的，免疫功能正常的人身上，有一些因素会增加发生坏死性筋膜炎的风险，包括穿透性或钝性创伤、撕裂或其他皮肤破损（即水痘、蚊虫叮咬和注射部位）、近期手术、粘膜破损、肥胖和酗酒。此外，宿主免疫功能缺陷或处于免疫抑制状态，如糖尿病、肝硬化、中性粒细胞减少症和HIV感染，这些使个人容易发生坏死性皮肤和软组织感染。患者的危险因素还包括系统性红斑狼疮、终末期肾病、溃疡/皮肤破损和下肢感染史。

 笔者总结本篇报道我们需要加强学习的几个要点。

01 鲍曼不动杆菌在临床上占分离菌前几位，它可以感染血液，呼吸道，泌尿道，腹腔，甚至中枢神经系统，严重者出现死亡病例也不鲜见。

02 鲍曼不动杆菌存在多重耐药，对碳氢霉烯类耐药率近70%。对阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素等氨基糖苷类耐药达90%以上。对亚胺培南，美罗培南，头孢菌哌酮/舒巴坦和多粘菌素敏感，治疗上，一旦明确感染，应及时调整药物。

03 打破误区，鲍曼不动杆菌不仅能引起血流，呼吸道，腹腔，泌尿道感染，还能引起皮肤软组织感染。

04 鲍曼不动杆菌能引起坏死性筋膜炎，病情发展迅速，甚至引起死亡。

05 细菌培养是感染性诊断的重要依据，及时取材坏死组织直接培养，仍然较为重要。

06 免疫功能缺陷或者患有免疫性疾病的患者，鲍曼不动杆菌感染将对患者健康造成巨大威胁。