重型肝炎中出现的“胆酶分离”是什么？

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型5型肝炎病毒。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸^[1]。在重叠感染、机体免疫状况异常、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、有其他并发症（如甲亢、糖尿病）等病因及诱因下可表现为重型肝炎（肝衰竭），临床表现可见：极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状（嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等），有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长（常用国际标准化比值INR大于1.5）及凝血酶原活动度（PTA）小于40%。黄疸进行性加深，胆红素上升大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠、肝臭、肝肾综合征等。可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小，可出现血氨升高、胆酶分离等。

胆酶分离中的“胆”指胆红素，而“酶”指血清氨基转移酶。用于肝功能检查的主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中；AST主要分布在心肌，其次在肝脏、骨骼肌和肾脏组织中。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内。由上可知ALT与AST均为非特异性细胞内功能酶，正常时血清的含量很低，但在肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞质内的ALT与AST释放入血浆，致使血清ALT与AST的酶活性升高，在中等程度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST；此外ALT与AST的血浆半衰期分别为47小时和17小时，因此ALT测定反应肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。但在严重肝细胞损伤时，线粒体膜亦损伤，可导致线粒体内AST的释放，血清中AST/ALT比值升高^[2]。

急性病毒性肝炎时ALT与AST均显著升高，可达正常上限的20~50倍，甚至100倍，ALT升高更明显，但转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关。急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即为“胆酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不佳^[2]。其原因由于肝细胞大量坏死，对胆红素处理能力进行性下降，因此出现黄疸加深；同时转氨酶因为已经维持在高水平相当长时间而进行性耗竭，从而下降。