血红蛋白骤降骤升，孰之过？
2月21日上午住院部送来某患者血常规标本，结果如图1，WBC 7.43×109/L，中性粒细胞比率83.8%，淋巴细胞比率8.5%，单核细胞比率7.7%；RBC 2.17×1012/L，HGB 54g/L，MCV 90.3fL，PLT 103×109/L，C反应蛋白158.7mg/L。
图1
查看患者信息，女，50岁，临床诊断：肾脓肿、慢性肾脏病5期（也即是我们常说的尿毒症）。初看这个血常规结果，结合尿毒症期患者，似乎还真发现不了什么端倪，贫血也有肾性引起可能，同事便将其审核出去。
2月22日早上住院部继续送检该患者血常规标本，结果如图2，但这一次结果有点不同了。WBC 12.45×109/L，中性粒细胞比率77.3%，淋巴细胞比率13.0%，单核细胞比率9.4%，嗜酸性粒细胞0.2%，嗜碱性粒细胞0.1%；RBC 3.68×1012/L，HGB 94g/L，MCV 89.1fL，PLT 219×109/L，C反应蛋白188.9mg/L，血型B（Rh阳性）型。
图2
该结果也被审核出去了，等到下午时分，有同事怀疑该结果准确性，HGB从21日54g/L突然之间上升到22日94g/L，即便是输血也不可能有如此神之效果？于是便将此事转交到自己手上调查。
根据以往经验分析，首先排除仪器、试剂因素，在查看了两个血常规结果的散点图、粒子浓度及参数（可在血球仪软件端界面Service和实验室专用里查看）等维度，并未找出太多有价值线索。
那真相到底是什么，2月21日的血常规标本到底发生了什么，只能将该标本找出再重新测试一次看看。有趣的是，昨天的血分析标本已被遗弃，但也庆幸的是，该标本仍在垃圾桶里。
为求证事实真相，只能和同事、实习同学合力翻垃圾桶，在“茫茫血海”中终于找到该患者标本，消毒、擦拭，上机测试，结果如图3，WBC 7.41×109/L，中性粒细胞比率85.6%，淋巴细胞比率8.0%，单核细胞比率6.3%，嗜酸性粒细胞0.1%；RBC 2.08×1012/L，HGB 55g/L，MCV 98.1fL，PLT 108×109/L。
图3
从图3结果来看，血球仪结果非常稳定，HGB依旧维持在55g/L，与2月21日上午HGB 54g/L相差很小，也就可以间接说明2月21日该患者血常规标本的结果并无疑问。
看似拨云见日，却又深陷谜团，既然排除了21日的血常规标本因素，那22日的血常规HGB为何突然上升？到底哪天的结果不可靠？此时，LIS系统数据记录就显得非常有价值了，查看患者既往结果，如图4所示。
图4
为直观对比数据，绘制如表1，不附带单位及参考范围。
表1
从表1可看出，患者的既往HGB从未下降到重度贫血范围，且PLT、WBC、RBC也降低的太多，这更像是被……相信经验丰富的老师已经心有答案了。
此时，令人意外的是，患者竟然拿着申请单来窗口采末梢血检查，猜测临床也开始怀疑结果准确性了，结果如图5所示，WBC 11.63×109/L，中性粒细胞比率77.9%，淋巴细胞比率11.6%，单核细胞比率10.1%，嗜碱性粒细胞0.4%；RBC 3.54×1012/L，HGB 89g/L，MCV 92.2fL，PLT 178×109/L。
图5
这一下就更加确定之前2月21日的血常规HGB 54g/L有问题了，但是该怎么找出这个证据来呢？灵光一现，既然是怀疑它，那何不从医嘱信息入手呢。
进入医嘱系统，如图6，还真被自己找到这个“真凶”——0.9%氯化钠注射液以及注射用哌拉西林他唑巴坦。
图6
非常巧的是，和药物医嘱一同开出的还有血常规、降钙素原这两项检查。那是不是可以用昨天（也就是2月21日）的降钙素原标本进行电解质检查，答案不就一目了然吗。
将患者昨日降钙素原标本找出，吸取血清进行电解质、血糖测试，结果如图7，血糖5.51mmol/L，钾离子2.84mmol/L，钠离子163.8mmol/L（危急值），氯离子125.4mmol/L（危急值），血清总钙1.21mmol/L，镁离子0.34mmol/L。
图7
至此真相终于揭开，原来是同侧输液（0.9%氯化钠注射液）带来的血常规标本被稀释，进而导致HGB被严重降低。调取昨日被同侧输液的PCT结果，如图8，PCT 3.95ng/ml，当然这个结果准确性也要打一个问号的。
图8
【刨根问底】
事情真相找到了，避免了检验科背锅，也免除了被怀疑结果不准确的嫌疑。同事电联临床解释并询问相关情况，经综合分析，大致情节还原如下：2月21日上午08：36分临床开出药物医嘱，护士站执行医嘱信息，进行输液。08：47分临床根据患者有发热症状，想急查下血分析和PCT，并开出检查医嘱。
正是此时，某护士在执行医嘱时，为避免再一次给患者扎针（或许考虑患者意见很大，毕竟很多患者不愿意二次扎针），将药物输液管停止，患者手部输液的留置针打开，从留置针放出血液，药物液体和血液混合后，进而影响了检验科血常规中HGB结果。
一个有意思的事情是，自己在追踪患者检查医嘱时，发现临床在2月21日开出了输血检查项目，但还未执行。很大可能是，临床在看到21日HGB 54g/L时，打算输血，但患者临床症状似乎又不支持，于是暂且缓缓。等到22日上午再次血常规检查（静脉血），下午又一次血常规检查（末梢血），猜测临床已开始怀疑21日血常规结果，想等到22日两次血常规、不同采血类型的结果对比，再决定是否真正的输血。只不过，这一切提前一步被检验科发现，并找出原因。
（1）整个案例分析下来，既有检验前的错误，也有检验中的错误。检验前的是护士不懂禁止同侧输液采血，检验中的是患者2月17日HGB 111g/L，2月21日HGB 54g/L，竟未认真查找原因，就将结果审核出去，进而引起一些连锁反应，临床开输血申请检查，患者22日两次采血。这些都是一个非常值得深思的问题。
（2）本案例也有检验后的思考，我室检验科血常规标本并不保存7天，原因在于生化、发光、免疫血清标本已然够多，也无更多空间留给血常规、凝血标本保存。
试想：如果输液后，临床当时没有开出PCT检查，只开血常规检查，而血常规标本隔天又被舍弃，找不到原标本了，那么HGB严重下降这个锅，检验科还真就背定了。
（3）曾在一些学术课堂听到关于检验前、中、后的分析调查，目前而言，检验科所使用的基本都是全自动进口设备，其性能与结果都较稳定，往往一些与临床不符的报告，检验前占据很大一部分因素，检验中因素其次，检验后最少。
这也与检验科未参与到临床护士采血培训有关，据自己所了解，很少医院检验科会对新入职护士进行集体培训检验前标本应注意的事项。
（4）可能有老师会疑问，自己已经怀疑是输液同侧采血，为什么还要做血糖、血清总钙、镁离子检查呢，单独做钾钠氯项目不就可以了？
原因在于：①测试血糖是为了排除是否还有葡萄糖的输液，虽然医嘱系统没有显示，但自己所做的也仅仅是为了进一步排除。
②测试血清总钙，是为了排除同侧输液采血是否先采集EDTA管，后采集生化管。高钾、低钙、低ALP现象，首先要考虑EDTA-K2管的干扰。EDTA螯合了Ca2+，使血钙结果降低；同时，EDTA还螯合了ALP试剂中的辅助因子Mg2+，故ALP降低。
但结合患者是尿毒症患者，也有透析可能，因为自己加做的血清总钙和钾离子结果都是降低的，也就无法具体分析究竟是采血因素还是透析导致。既然是排除法来还原事情真相，可能会影响的因素自己都会考虑进去，并进行加做。
检验科应当参与到检验前质量控制的培训中去，既是减少不合格标本的出现，也是为了减少临床少走弯路、检验科少背锅、患者少花费钱再做一些不必要的重复检查。
最最重要的是，检验科能提供一份与临床相符的报告，这才是检验人核心之所在。
