经常阅读学习检验医学类公众号的《检验临床面对面》和各种抗感染论坛的探案好文，给予我们很多学习临床知识的机会，而且永无止境，让我们学会在日常工作中将临床实验室得出的实验结果或数据与患者疾病相联系。在疾病的诊断和治疗方面，我们与临床医生相差甚远，需要学习的东西还有很多很多……
作为临床医学检验人只能说各有所长，各尽其能。
男，33岁，农民，己婚。2019年4月21日03时入住我院急诊科。现病史：患者家属诉3天前患者劳作后出现大汗淋漓，予吹冷风等，随后出现双下肢乏力，头痛，发热。无恶心、呕吐，无意识障碍，无抽搐，曾到当地医院就诊，具体不详，经治疗后未见明显好转，出院后仍有高热、头痛伴有恶心不适，于2019-04-20约22点，患者出现对答不切题，行为异常，伴有恶心不适，但无呕吐、无抽搐、晕厥，无大小便失禁，随后当地医院就诊，诊断“发热头痛查因(颅内感染？)”，给予甘露醇降颅压、头孢哌酮舒巴坦及克林霉素抗感染治疗。但患者症状未见明显好转，患者家属为进一步治疗转入我院，急诊科拟“颅内感染？”，收入重症医学科住院。病程中精神差、睡眠、食饮欠佳，大小便正常。体重无明显改变。既住史：既往否认有死禽接触史。否认有重大外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，其它系统回顾无异常。个人史：出生及生长于原藉。无外地久居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件一般，无特殊放射、化学物品接触史。配偶健康，感情和眭。家族史：否认家族成员中有传染病史及遗传病史，无类似疾病史。体格检查：体温39.4℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压147/100mmHg。一般情况：神志模糊，精神欠佳，发育正常营养一般，正立体型，检查欠合作。胸部：无畸形；双肺可闻及湿性哕音、哮鸣音，无胸膜摩擦音。专科情况：神志模糊，躁动不适，检查不能配合，双眼球运动正常，健反射(++)，颈项强直，克氏征(+)，巴氏征(+)。1、颅脑平扫，颅脑未见明显异常，建议颅脑MR平扫+ DWI进一步检查。2、胸部(肺+纵膈)平扫:(1)两肺下叶炎症?建议复查。(2) 右侧胸腔少量积液， 两侧胸膜增厚。3、实验室检查：血常规:WBC 13.5X109/L；RBC 4.57X1012/L；HB 139g/L；PLT 118X109/L；NUET 89.0 %。超敏C反应蛋白：>5.0mg/L C-反应蛋白:101.2mg/L。脑脊液生化:CL 110.2 mmol/L， GUL 1.61 mmol/L， ADA 9.5 U/L，脑脊液蛋白2.9 g/L。脑脊液常规：外观:无色透明,体液总有核细胞数目(TC-BF#)335.0 X106/L，体液白细胞数目(WBC-BF)335.0x106/L，单个核细胞百分比(MN%)37.20%，单个核细胞数目(MN#)125.0x106/L，多个核细胞百分比（PMN%）62.80 %，多个核细胞数目(PMN#)210.0 X106/L。尿液常规：PRO 3+，GLU 1+，VC 3+，BLD 3+，RBC(镜下) +++ /HP。PCT: 15. 80 ng/ml，ESR:128mm/h，抗0:81.0 IU/ml。脑脊液涂片,墨汁染色:未找到“隐球菌”属，抗酸染色:未检见抗酸杆菌。肥达氏反应试验：阴性。诊断依据：患者因“发热，头痛3天，意识障碍1天”入院，目前原因不明，结合患者CT检查，考虑上述诊断。04-22 15：14 重症医学科医师查房记录，患者药物镇静，自主呼吸，查体:生命体征平稳，心肺复苏查体大致同前。因“发热头痛3天，意识障碍1天”入院，入院时高热颈项强直查体全身未见明显胶痂。结合患者脑脊液及其他相关实验室检查，考虑结核性脑膜炎可能性大。04-23 14：50危急值报告处置记录，收到检验科报告危急值，患者凝血四项:FIB 11.34 g/L。立即查看患者，患者昏迷，时有抽搐。患者有肝损害，考虑不能耐受抗结核治疗，继续观察病情变化。04-23 14：56 会诊转诊记录，经感染科及神经内科会诊：结合患者脑脊液及其他相关实验室检查，考虑结核性脑膜炎可能性大。将患者病情详细告知患者家属，经患者家属同意后转感染科进一步治疗。04-24 09：26抢救记录，患者持续高热，体温波动在39. 0-41.9℃，心率波动在160次/分左右，血压波动在160/110mmHg左右，呼吸急促，面罩给氧下指脉氧波动在50-60%左右。患者家属不同意器官插管、不同意转重症医学科进一步诊治，血压逐渐下降，家属不同意药物升压治疗，于08: 05患者心率减慢至65次/分，呼吸12次/份，血压及指脉氧测不出，立即查看患者，患者深昏迷，呼之不应，双侧瞳孔不等大，左侧约3.0mm, 右侧约4.0mm, 对光反射消失，再次与患者家属沟通病情，患者家属不同意心脏按压，不同意气管插管，不同意血管活性药物进一步抢救治疗，08: 10患者呼吸心跳停止，心电监护心电示波呈直线，瞳孔散大固定，对光反射消失，家属不同意抢救，至08：35分心跳、呼吸未恢复，心电图呈直线，宣告临床死亡。死亡诊断：1.呼吸循环衰竭；2.结核性脑膜炎；3.肺部感染；4.肝损查因。微生物检查：4月21日单侧双瓶血培养，1.60h需氧报阳(图1)，G+杆菌（图2），电话报告ICU医生。脑脊液培养（进院第1 次）：经4 天需氧培养，无细菌生长。脑脊液培养（进院第2 次）：经4 天需氧培养，无细菌生长。4月22日单侧双瓶血培，0.55h双瓶报阳，转种生长（如图3），革兰氏染色：G+杆菌。触酶试验阳性，CAMP试验弱阳性（如图4）。上VITEK2-compact仪器ANC厌氧菌鉴定卡结果不出。联系上级医院请求质谱鉴定，质谱鉴定为：产单核细胞李斯特菌！产单核细胞李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM），隶属于李斯特菌属，对人和动物均致病，广泛分布于自然界，水、土壤、人和动物粪便中均可存在，常伴随EB病毒引起传染性单核细胞增多，也可引起脑膜炎，菌血症等。是典型的胞内寄生菌，机体主要靠细胞免疫清除本菌。培养特性：营养要求不高，在普通培养基上能生长。若在含有血液、血清等培养基上生长更好，在3~45℃均能生长，最适生长温度为30-37℃。其在4℃能生长，可进行冷增菌。在血琼脂平板上于35℃经18~24小时培养，形成较小、圆形、光滑而有狭窄β溶血环的菌落（图3）。鉴定要点:革兰阳性短小杆菌（图2），菌落较小，有狭窄的β溶血环（在图3菌落刮去后）；25℃有动力，37℃无动力或动力缓慢。触酶阳性，CAMP试验阳性（图4），分解葡萄糖、水杨苷，水解七叶苷[1]。在临床上，LM是一种人畜共患条件性致病菌，是李斯特菌属中唯一的食源性致病菌，感染人类较为少见，具有低发病率、高致死率的特点，一旦感染易表现为重症[2]，可引起血液及中枢神经系统感染，病死率为20％～30%，其所致败血症的病死率高达 60%[3]。主要临床表现为发热、血流感染、上呼吸道感染、肺炎、腹泻、脑膜炎等。ＬＭ脑膜炎在临床上和结核性脑膜炎及其他细菌性脑膜炎鉴别诊断非常困难，易误诊为其他类型脑膜炎，造成了确诊时间的延误;ＬＭ脑膜炎多发生于有基础疾病的患者，但其中脑干脑炎的患者常为健康年轻人，早期诊断困难，病情进展迅速，病死率极高[4]。本案例为中轻年男性，因“发热、头痛3天，意识障碍1天，伴有恶心不适”起病入院，病情进展迅速，急诊检查“颅脑平扫，颅脑未见明显异常”；血常规:WBC 13.5X109/L；RBC 4.57X1012/L；HB 139g/L；PLT 118X109/L；NUET 89.0 %；单核细胞：0.73X109/L；hs-CRP：>5.0mg/L CRP：101.2mg/L。脑脊液常规:无色透明，TC-BF#：335.0x106/L， WBC-BF：335.0x106/L，MN%：37.20%，MN#：125.0x106/L，PMN%：62.80 %。脑脊液生化:CL 110.2 mmol/L， GUL 1.61 mmol/L， ADA 9.5 U/L，CSFTP 2.9 g/L。尿液常规:PRO 3+，GLU 1+，VC 3+，BLD 3+，RBC(镜下) +++ /HP。脑脊液墨汁染色：未找到“隐球菌”属，抗酸染色：未检见抗酸杆菌。第二天检查：PCT: 15. 80 ng/ml，ESR:128.0mm/h，抗0:81.0 IU/m，血浆氨：154.7umol/L，EB病毒未查，结核杆菌抗体：阴性，肝功、肾功、电解质未见异常。临床结合患者脑脊液及其他相关实验室检查，考虑结核性脑膜炎可能性大。第三天实验危急值报告：凝血四项：FIB 11.34 g/L，血培养：单瓶需氧瓶1.60h报阳，G+杆菌，脑脊液培养（入院第1 次）：暂无细菌生长。经感染科及神经内科会诊：结合患者脑脊液及其他相关实验室检查，考虑结核性脑膜炎可能性大。并经患者家属同意后转感染科进一步治疗。第二次血培养单侧双瓶均培养出G+小杆菌，本实验室却无法鉴定该细菌！请求上级医院质谱鉴定为：产单核细胞李斯特菌！因此，作为医学检验工作若工作中碰到LM感染患者的标本，若能正确快速地识别和鉴定该细菌，可为临床诊疗提供正确的用药思路，及时挽救患者的生命。
参考文献：
[1] 倪语星 尚红 《临床微生物学检验》第5版 人民卫生出版社
[2] 郭晓艳 康运凯 产单核细胞李斯特菌致新生儿败血症1例 《实验与检验医学》 2019 年 1月第37卷第1期
[3]王曲倔，杨尧，曲俊彦等 李斯特菌败血症 13 例临床分析 《中国感染与化疗杂志》2014，14（5）：405-407．
[4] 杨变转 李晓彦等 严重李斯特菌脑膜炎一例临床分析并文献复习 《山西医药杂志》２０１８年１１月第４７卷第２２期
