一例非典型AML-M3
患者，女性，56岁。源于2周前无意中发现左侧乳腺11点钟方向一肿物就诊于县人民医院肿瘤内科，查血常规：白细胞:1.3×109/L;红细胞:4.7×1012/L;血红蛋白:145g/L;血小板:107×109/L。完善骨髓提示：有核细胞增生明显活跃，粒细胞系统异常增生，原粒为主，占80.34%，考虑急性髓系白血病（考虑M2）；现患者为进一步诊治住院治疗，门诊拟“急性髓系白血病”收入住院。完善MICM检测。
骨髓形态学：骨髓可见一类细胞，ANC计数为90.8%：胞体中等大小，不规则，胞浆中等，边缘深蓝色，胞浆内充满粗大的颗粒，可见Auer小体及柴捆细胞，胞核不规则，核染色质细致，可见核仁。结论为：急性髓系白血病，考虑AML-M3，请结合PML-RARα基因及染色体检查。
流式细胞学：印象：在CD45/SSC散点图上设门分析，在CD45dimSSC稍高的区域可见异常细胞群体，约占有核细胞的88.3%，其免疫表型为CD34-，HLA-DR+，CD117+，CD13+，CD33+，CD11b-，CD64部分+，CD14-，cMPO+，cCD3-，cCD22-，CD7-，CD56-，CD19-，CD20-，CD10-，CD4少量+，CD8-，CD3-。
提示：流式结果符合急性髓系白血病（AML）免疫表型，AML-M3待排。请结合形态及PML-RARa基因检测结果综合判断。
分子生物学：未检测到PML-RARα融合基因和RARα基因重排。白血病56种融合基因均阴性。
细胞遗传学：未发现t(15:17)
急性早幼粒细胞白血病（APL）是急性髓细胞性白血病(AML)的一种亚型,FAB分型为AML-M3型。与之对应的是2016版WHO分型中的APL伴PML-RARa，二者并非一一对应的关系。
约95% 以上AML-M3患者具有特征性染色体改变, 即t ( 15;17) ( q22; q21 ) , 可形成特有的PML-RARa融合基因, 在临床实践中PML-RARa融合基因已成为APL临床诊断、靶向治疗和微小残留病灶监测的重要依据。
由于APL独特的生物学特性, 2008年WHO淋巴血液疾病诊断指南已经将APL划归在具有重现性染色体异常的AML中, 换言之, 确诊APL除了具有典型的细胞形态学特征外还必须存在t( 15; 17) ( q22; q21) 或融合基因的异常。
但在临床实践过程中也有发现部分AML-M3患者存在非典型的染色体改变。有很多非典型核型M3的报道, 比如ins( 15; 17 ) ,t( 2; 17; 20 ) 和三体8异常, der ins( 15; 17) 异常, t( 5; 17) 易位形成NPM-RARa及RARa-NPM融合基因, t( 5; 11) 易位、还有i( 17q - )异常的存在, 伴有t( 9; 22) ( q34; q11) 的M3病例亦有报道。2016版的WHO在2008版的基础上做了进一步的修改，将PML-RARa融合基因作为确诊APL的标准。其他RARa融合基因及染色体异常为非典型AML-M3。
本例病人形态学符合异常早幼粒细胞的内外浆，蝴蝶核，柴捆细胞的形态学特点。但是流式不符合典型的异常早幼粒细胞细胞白血病，但不能排除AML-M3V，这点与胞浆的粗颗粒不符合。后经过分子生物学检测，未检测到PML-RARα和RARα基因重排，染色体也未发现t(15:17)。所以本例不能诊断为急性早幼粒细胞白血病伴RARα融合基因。因为本例形态非常符合AML-M3，伴有其他染色体异常，虽然未在非典型AML-M3中报道，但是临床维甲酸治疗有效，该病例最终的临床诊断为非典型AML-M3。
· 参考文献
黄菊, 韩艳霞, 王宙政, et al. 3例非典型核型的急性早幼粒细胞白血病临床分析. 中华全科医学 2015;13(09):1555-56
