易误诊为AML-M3的AML-MRC

患者2019-7-23单位组织体检，查血常规示白细胞1.91×10⁹/L，单核细胞百分比17.3%，红细胞2.56×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板267×10⁹/L，外周血可见幼稚细胞。胸部CT提示右肺上叶结节，双肺少许纤维灶，肺气肿、肺大泡。当时无发热，咳嗽，无明显咳痰，无胸闷、胸痛，偶有乏力，易疲倦，无腹痛、腹泻，无鼻出血、牙龈出血，无皮肤出血，无骨痛，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，未特殊处理，2019-7-25第一次求治于我院，查血常规:白细胞:2.04×10⁹/L;中性粒细胞百分比:12.80%;淋巴细胞百分比:75.50%;单核细胞百分比:7.80%;红细胞:2.29×10¹²/L;血红蛋白:80g/L;血小板:133.00×10⁹/L。异常白细胞形态:镜检见原始细胞。完善MICM检查。

骨髓常规：有核细胞增生活跃，原始粒细胞38.0%，早幼粒细胞3.5%，柴捆细胞易见，Auer小体宽大，胞浆颗粒减少，巨幼样变、核浆发育不平衡，假P-H畸形等发育异常细胞占粒系比例为61%，红系可见双核红细胞，巨核系双圆核、多圆核巨核细胞易见，占巨核细胞系70%，MPO阳性率37%，a-NAE阳性率14%，PAS细颗粒弥散型为主，CE染色阳性率8%。结论：急性白血病，考虑AML-MRC，建议结合PML-RARa基因除外AML-M3。

粒系发育异常形态：

巨核系发育异常形态：

流式细胞学：免疫分型提示送检标本中可见约15.3%的髓系原始细胞，且伴免疫表型异常，其免疫表型为CD34-，CD117+，CD33+，CD13+，HLA-DR+，CD14-，CD64-，CD56-，CD4-，CD19-，CD7-，CD5-，CD2-，粒细胞相对比例减少，免疫表型CD13、CD16、CD15、CD11b可见明显表达紊乱。

分子生物学：

白血病髓系融合基因筛查阴性。AML相关基因突变检查：EZH2、IDH1、U2AF1检测到突变，DNMT3A突变阳性，余阴性。

细胞遗传学：

染色体核型：46，XY，+1，der（1；7）（q10；p10）[10]。

AML-MRC为急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变。指急性白血病外周血或骨髓原始细胞≥20%，伴有骨髓增生异常的形态学改变或有此前的MDS或MDS/MPN病史，或有MDS相关的遗传学异常且没有AML伴重现性细胞遗传学异常的特异性遗传学异常。

主要特征：

①细胞形态学：治疗前外周血或骨髓中原始细胞≥20%，且髓细胞系中至少两系≥50%的细胞有病态造血。粒细胞病态造血表现为中性粒细胞胞质颗粒减少、核分叶减少或异常分叶，该特征有时外周血比骨髓涂片更明显：红细胞病态造血表现为巨幼样变、核碎裂、核分叶或多核、环状铁粒幼细胞，胞质空泡，PAS阳性：巨核细胞病态造血表现为小巨核、单叶核或多核巨核细胞。

②免疫表型：具有不同遗传学异常患者之间，免疫表型存在差异，5号或7号染色体异常者，CD34多为阳性，也表达CD7和TdT,有MDS病史者，只有部分原始细胞表达CD34,CD38和HLA-DR弱阳性。通常表达CD13和CD33。CD56和/或CD7阳性者易见。③遗传学：尽管8号染色体三体和del(20q)在MDS中也很常见，但被认为不是疾病特异性的，其本身不足以诊断AML伴骨髓增生异常相关改变。类似地，老年男性患者Y染色体丢失也没有特异性，不足以作为本病染色体异常的证据此外，AML伴inv(3)(q21;q26.2),t(3;3)(q21;q26.2)或t(6;9)(p23;q34)可有多系发育异常，但现已被认定为AML伴重现性染色体异常组中的特殊病种，应分入此类。然而，有特异性1q23的病例，如t(11;16)(q23;p13.3)和t(2;11)(p21;q23)，如果此前没有细胞毒药物治疗史，应该分入此类而不认为是11q23易位变异型，WHO2016版中9q-因其与AML伴NPM1或CEBPA双突变易同时出现，故目前已经从MDS特有的细胞遗传学异常中删除。

本例病人，粒系发育异常的形态非常类似于异常早幼粒细胞。但是，细胞不均一，有正常的原始细胞和发育异常的细胞两类，而且有巨核系超过50%的发育异常，且没有急性早幼粒细胞白血病特有的PML-RARa融合基因和染色体异常。

综合考虑本例病人，诊断AML-MRC更为合适，但是骨髓形态是血液病最早的初筛手段，纯形态去判断的话，极易将诊断思维引入异常早幼粒细胞的误区。 

参考书籍：

第四版《血液病诊断及疗效标准》 沈悌  赵永强主编。