骨髓里的“不速之客”

前段时间笔者陪儿子看了一部日本动漫《工作细胞》，强烈推荐哈！主要用拟人的手法讲述了人类骨髓和血液中各种细胞的作用，白细胞、红细胞、血小板，他们的样子好卡哇伊！有木有！

“他们”由骨髓造血干细胞产生，释放到外周血完成各自的使命，我们人类才能身体健康。可是一旦我们的健康出现某种问题，厄运也可能会降临到“他们”身上。破坏他们的“家园”，杀死他们的同伴。这些罪魁祸首其中就有“癌细胞”----下面给大家带来一例骨髓转移癌病例。让大家看一看“恶人”的真实面目！

患者：男性 71岁。主诉：纳差、黑便半月余。

简要病史：半月余前患者无明显诱因出现纳差、黑便，伴活动时乏力，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。曾就诊于当地医院，给予输液及口服药物治疗一周左右，效果差，1天前在住院时出现发热，最高37.8度，给予退烧针治疗后，症状缓解，现为求进一步治疗，来院就诊。既往体健，个人史、家族史、婚育史均无特殊。

查体:神志清，贫血貌，精神欠佳。余无明显异常。

入院后相关急诊辅助检查：

血常规：WBC6.13*10⁹/L、N63.8%、L23%、M10.1%、E0.5%、B2.6%；RBC1.62*10¹²/L、HB51g/L、RET5.76%、PLT61*10⁹/L。

凝血六项：PT16.1S、INR1.26、APTT47.0S、FIB296mg/dl、TT17.9S、D-二聚体12252ng/ml、FDP60220ng/ml。

急诊生化：AST90U/L、CK1290U/L、CKMB350U/L、LDH2910U/L、HBDH2730U/L、GLU9.49mmol/L，肾功、电解质无异常。

结合患者病史、体征、急查结果，患者目前存在的问题：发热、贫血、血小板减低、黑便、纳差查因。考虑消化道出血，但发热、贫血、血小板低仍不能排除潜在的消化系统疾病、血液系统疾病及肿瘤性疾病等。先给予禁食、保护胃黏膜等治疗。

后续完善相关检查如下：

常规生化：CHOL7.29mmol/L、TG2.95mmol/L、HDL0.49mmol/L、LDL4.52mmol/L，肝功、免疫球蛋白等无明显异常。

免疫学:乙肝五项、输血前四项、自免17项+ANCA谱均无异常。

尿常规、大便常规（未排便）：无明显异常。

血清免疫固定电泳：未见IgGAM类及轻链的单克隆条带。

贫血三项：叶酸7.98ng/ml、VB12 96.00pg/ml、铁蛋白>1500ng/ml。

肿瘤标志物：AFP14.1ng/ml、CEA337ng/ml、CA-125 42.7U/ml、CA-199 >1972U/ml、SCC（鳞状细胞癌相关抗原）0.88ng/ml、NSE115ng/ml。

胸、上下腹CT: 1.左肺上叶下舌段慢性炎症可能。2.左侧冠状动脉硬化表现。3.胃壁较厚。4.胃小弯及腹腔、腹膜后淋巴结增大。5.左肾小囊肿。6.余胸、下腹未见明显异常。

结合患者病史、体征、后续相关检查后，肿标升高、心肌酶升高、重度贫血、胃壁增厚，目前多考虑消化系统肿瘤可能性大。但仍不能排除血液系统、内分泌系统疾病可能。需行骨髓穿刺、胃镜等检查明确诊断及鉴别诊断。

骨穿涂片细胞形态：瑞吉氏染色（*1000倍）

骨穿结果描述：

一. 取材好，涂片好，染色好。骨髓增生明显活跃、粒:有核红=0.69:1;

二. 1.粒系比例减低。部分粒细胞胞浆颗粒增多增粗。

2.红系比例增高，以中晚幼红为主，各阶段幼红细胞形态无明显异常。成熟红细胞大小不一。

3.淋巴细胞比例减低，为成熟淋巴细胞。

4.全片未见巨核细胞，血小板少见。大小形态无明显异常。

5.可见分类不明细胞约占26%。此类细胞大多胞体较大，呈圆形、椭圆形，可见边缘瘤状凸起。胞浆丰富呈深蓝色，浆内多含有团块状紫红色颗粒，部分细胞浆内有空泡。胞核偏大，多偏于一侧，核染色质细致，核仁明显。此类细胞多单个散在、小堆融合分布。偶见呈巢状分布。

意见：结合病史及相关检查，考虑骨髓转移癌可能？请结合临床。

流式结果：

骨髓活检结果：

后来查看病历得知，临床考虑消化系统肿瘤，胃癌不排除，建议患者行胃镜检查明确原发灶，但由于患者血小板极低，家属担心意外。多次拒绝做胃镜。最后由于患者终末期肿瘤，累及骨髓，治疗效果差。告知家属患者病情发展及预后，患者仍坚持出院。因此，也未明确原发部位。最后诊断：低分化腺癌并骨髓转移；胃癌？其它？

骨髓转移癌 (metastatic carcinoma of bone marrow，MCBM) 是指非造血组织的恶性肿瘤转移至骨髓，进而引起骨髓结构破坏和造血功能紊乱，是恶性肿瘤晚期的表现[1]。

骨髓毛细血管先进入骨皮质的哈维管，再返回骨髓，连接血窦，形成独特的窦状结构，有浓缩或停留癌细胞的作用[2]，使骨髓成为恶性肿瘤转移的重要器官，仅次于肝和肺，有时为转移的唯一部位[3]。骨髓转移癌最常见的原发灶有乳腺、肺、胃肠道、胰腺、前列腺的恶性肿瘤[4]。癌细胞在骨髓的形态特点：常抱团成簇出现，细胞之间的边界常融合，分界不清。涂片时被推至片尾末梢区域，应先用低倍镜仔细观察全片，重点为片尾及边缘处有无特殊大细胞或细胞团，一旦发现可疑，立即用油镜仔细辨别。大多数肿瘤细胞具有“三大三深”特点，“三大”指胞体大( 大小不等，相差悬殊，常成团分布) 、胞核大( 核浆比例增加，可见多核癌细胞) 、核仁大; “三深”指胞质深( 深浅不一，系 RNA 和蛋白质合成旺盛所致) 、胞核深( 染色质粗细、深浅不一，系 DNA和蛋白质合成旺盛所致) 、核仁深( DNA 合成旺盛)[5]。临床上部分病例原发灶非常隐蔽，往往仅因血液学出现异常，经骨髓检查找到肿瘤细胞，才为恶性疾病的诊断提供了唯一的细胞学证据。另外对于临床高度怀疑MCBM时，也应考虑多次、多部位穿刺，仔细查找骨髓涂片，必要时联合骨髓活检，这样才能提高检出率，减低漏诊率。使骨髓细胞学检查真正成为诊断 MCBM的简单实用方法。

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