血涂片助力细菌性感染1例

一天，内科病房打来电话，说有一个肺部感染的患者因为高白、低血小板，需要做血涂片，以排除血液系统疾病，很快病房送来了血样，于是上机复检血常规，并推片、染色、镜检。

镜检结果：细胞增多，中性粒细胞比例增高，白细胞明显的中毒颗粒和空泡变性，其间易见中晚幼粒细胞；单核细胞增多，单核细胞形态特殊，偏向于不典型单核细胞即未成熟单核细胞，一种处于成熟和幼稚之间的细胞，一般分类到成熟单核里面，常见于CMML患者的血象，细胞胞浆空泡明显，胞核扭曲、折叠，且有类中性粒细胞的毒性颗粒；血小板明显减少，可见巨大血小板；偶见有核红细胞。

图 第一次血涂片美图

相关血常规结果

仪器提示“幼稚粒细胞？左移？有核红细胞、异常淋巴细胞？WBC异常散点图、中性粒细胞增多、单核细胞增多、血小板异常分布、血小板减少”，这些信息与血涂片的情况基本吻合。

但血小板只有27×10⁹/L，血涂片不典型单核细胞分类为12%，成熟单核细胞分类3%，总单核细胞绝对值已大于1×10⁹/L，为排除血液系统方面的疾病，查阅相关病历，知患者主因胸闷三天入院，既往无其他病史，入院CT 显示左肺炎症、肺不张，实验室CTnI、心肌酶、PCT、CRP及血沉结果均正常，临床考虑肺部感染。血常规及血涂片细胞形态支持细菌性感染，但亦不能排除CMML等血液系统疾病可能，因此建议临床骨穿，但是遭到病人家属拒绝，只能嘱咐临床继续送检血常规及血涂片，密切监视病人外周血细胞形态变化。

四天后，患者复检了PCT、CRP、血沉，结果全部正常，第二次送检血常规及血涂片，镜下中性粒细胞依旧增多，手工分类86%，空泡变性和毒性颗粒细胞减少，可见幼稚粒，易见凋亡的中性粒细胞，全片未找到幼红细胞；单核细胞比例11%，全部为成熟单核细胞，那种染色质偏幼稚、胞浆颗粒粗大带空泡的不典型单核细胞消失；血小板依旧少见，有时可见颗粒减少的巨大血小板。

第二次血涂片相关美图

相关血常规结果

仪器提示：幼稚粒细胞？左移？中性粒增多、淋巴细胞减少、单核细胞增多、血小板减少，与镜检形态结果基本一致。

又过了四天后，第三次送检血涂片及血常规，涂片镜检白血胞总数下降，中性粒细胞比例无明显变化，空泡及毒性颗粒明显减少，偶见幼稚粒细胞及凋亡的中性粒细胞；单核细胞比例减少至5%，形态为典型的成熟单核细胞；淋巴及血小板少见，多见凋亡的中性粒。

第三次相关血涂片美图

相关血常规结果

仪器提示：幼稚粒细胞？左移？淋巴细胞减少。PLT异常分布，血小板减少，镜检与血常规信息基本符合。

细菌性感染可以激活粒细胞集落刺激因子，使大量未成熟粒细胞进入外周血，同时嗜苯胺蓝颗粒中的酸性粘液物质不断增高，最终形成中性粒细胞毒性颗粒，这些颗粒在PH值为5.5-3.3时杀灭细菌，同时胞浆由于吞噬细菌发生脂肪变性而产生空泡，另一方面由于细菌刺激，白细胞生成多种白介素，刺激骨髓造血增生，也可出现幼红及幼粒细胞；单核细胞在多种感染、炎症刺激下可以反应性增高，并可以引起相应的单核细胞形态上的偏幼稚现象即不典型单核细胞的出现，意义同病毒性感染时的不典型淋巴细胞（即异型淋巴细胞）相同，同时可有类同于中性粒细胞的毒性颗粒和空泡，作用是助力中性粒细胞吞噬细菌；感染可以造成人体免疫监视系统紊乱，导致自身抗体产生破坏血小板，同时固定于血小板表面的IC吸附补体，溶解破坏血小板，使血小板降低，所以严重的细菌性感染是同时可以引起粒系、单核系及血小板形态和数量上的变化的。这个病例是临床经CT确诊的左肺严重感染的患者，先后两次检查PCT、CRP及血沉，结果都正常，（受多种因素影响，感染时相关的标记物并不一定一致性升高），因此三次血涂片及血常规结果对此次感染的辅助诊断作用相当重要，第一次血涂片及血常规结果是支持重度细菌性感染的诊断的，但是由于出现了少见的单核细胞反应（多数感染是中性粒细胞形态和数量的改变），不典型单核细胞比例增多，血小板重度减少（感染引起的血小板减少以轻中度减少多见），而且还出现幼红细胞，因此不排除血液系统疾病如CMML可能，但第二次及第三次血涂片，白细胞的回落，不典型单核细胞及幼红细胞的消失，幼稚粒细胞及毒性颗粒、空泡变性粒细胞的减少，多个凋亡中性粒细胞的出现，使诊断更倾向于细菌性感染。临床抗感染药物头孢它啶及磷霉素的联合应用杀菌，是第二次和第三次血细胞形态变化的一个重要原因，也侧面证明了细菌性感染的存在。三次涂片及血常规结果，均未见血小板有明显变化，即便最后一次，感染已减轻的情况下，血小板仍无明显回升，说明血小板减低应该有其它因素作用，因病人拒绝骨穿、拒绝进一步治疗，住院十天后，在感染未完全控制时出院，所以血小板降低的真正原因也就无从知晓了。        

三次血涂片结果彰显了当多个感染性指标正常时，形态学在诊断感染上的特殊作用，具体到这个病例有以下几点要感悟：

（1）感染时，如果中性粒细胞、单核细胞和血小板三者都出现形态和数量的变化时，注意一定要联系临床，排除相关血液系统疾病。

（2）细菌性感染引起单核细胞形态和数量的改变，尤其是不典型单核细胞的出现，在实际工作中并不多见，而这个病例完美诠释了单核细胞在细菌性感染中形态变化历程，加深了对这个理论的认识。

（3）中性粒细胞调亡现象的出现是多种外界因素、多基因调控的结果，中性粒细胞吞噬细菌以后，凋亡进程可以被极大的促进，凋亡后的中性粒细胞被单核-吞噬细胞系统完整吞噬、清除，这个过程可以引起单核细胞系统的再度增生，同时吞噬中性粒细胞的单核细胞，产生趋化因子和细胞因子的能力减弱，减少了炎症细胞向炎症局灶聚集而使炎症得以收敛，因此细菌性炎症中后期，观察血涂片中凋亡细胞和单核-吞噬细胞的数量对炎症的转归有一定的提示作用。