隐藏的「捣乱分子」，肌酐异常背后的故事
生化的老师说“读懂了生化，你就读懂了生命”，这句话是我来进修的第一天带教老师告诉我的。接下来的临床实践中，一张张报告单的背后的故事使我真正理解了这句话的内涵。今天有张报告单引起了我的注意，让我们一起来看看：
你发现有什么问题么？
问题一：该患者尿素和肌酐变化不一致，为什么？
问题二：该患者尿酸结果偏低，这是什么原因呢？
首先，我们先来了解一下患者的基本情况：患者女性，71岁，因在外院“体检发现肌酐升高2年余”，现为求进一步诊治，门诊拟以“肾功能不全”收住入院。入院后实验室检查结果肌酐290μmol/L，与外院结果一致。 然而，等等，好像哪里不对劲！ 尿素和肌酐变化不一致，原因？ 尿酸结果这么低，原因？ 查看反应曲线： 图 肌酐反应曲线正常的！！！ 图 尿素反应曲线正常的！！！ 图 尿酸如何？？？ 图 再看看正常的曲线 将两张图进行比较，发现该患者的反应曲线在横坐标为1处吸光度存在一个异常升高。由于尿酸是两点终点法，是27点读数减去10点读数。由于该患者样本第10点读数异常增高，导致检测结果偏低。 对于横坐标为1处吸光度的异常升高，怀疑血清中某种物质与试剂1发生反应，对尿酸造成了干扰。并且这种干扰应该是肉眼可以看见的，因为尿酸反应的主波长在可见光范围内。 我们再看看病人相关其他实验室结果： 尿液蛋白指标都是正常的！！！再看看其它检验报告 免疫球蛋白M↑，“捣乱分子”又是它？ 病人骨髓涂片提示：异常B细胞占总细胞的6.081%，CD19+、CD5-、CD10-、cyKi67-、CD49d+（24.99%）、CD43-、lambda单型性表达，根据流式诊断模型不排除华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤（WM/LPL）可能。 现象重现：用去离子水和生理盐水进行不同比例的稀释（稀释意义：将干扰物质进行稀释，降低其对结果的影响），发现去离子水稀释的样本出现浑浊，而生理盐水稀释的样本澄清。 去离子水稀释，由于溶液离子强度较低，IgM型M蛋白就很容易发生交联聚集从而产生浑浊；而生理盐水稀释的时候，钠离子和氯离子围绕在IgM周围，使其不能发生凝集。 那尿素、肌酐的检测是否受到IgM干扰呢？查阅文献，国内外均有报道湿化学酶法受到干扰。 生化室使用的是湿化学方法（尿酸酶-过氧化物酶法），使用的试剂1是浓缩试剂，检测时会用去离子水进行稀释。去离子水的加入造成吸光度异常升高的机会。遂用干化学法进行复查：肌酐64.4umol/L，正常的！！！于是赶紧跟临床联系，解答临床医生和病人的困惑。 总结 01 在临床检验工作中，检验人就是侦察兵，要善于观察，勤于思考，并积极与临床沟通。从一个普通的异常测量值，追踪发现其背后的故事，避免引起漏诊、误诊的事故。面对异常结果时，需要从分析前中后，从检测方法、检测仪器、病人病史和临床治疗等各个方面去分析寻找原因，及时跟临床交流沟通，发出一份高质量的报告，要对每一个检测结果负责。 02 在检验结果审核时，要善于打破亚专业壁垒，横向联系所有检查结果是否相互支持，还要利用新技术纵向挖掘弄清疾病发病机制，纵横贯通，让有限的实验数据变成高效的诊断信息。 补充知识 干化学法使用的干片模式如下： ↓ ↓ ↓ 扩散层 ↓ ↓ ↓ 试剂层 ↓ ↓ ↓ 指示剂层 ↓ ↓ ↓ 支持层 扩散层的毛细网状结构会让蛋白质等大分子物质滞留，消除干扰。同时干化学方法检测时以标本中的水为溶剂，将固化试剂溶解后再与标本中的待测成分进行化学反应。 华氏巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤（WM/LPL）： 是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤比例<2%。包含小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞的肿瘤，常侵犯骨髓，少数侵犯淋巴结和脾脏，同时不符合其他伴小B淋巴细胞样肿瘤的诊断标准。其中最重要的一点，LPL为排除性的诊断。当LPL侵犯骨髓同时伴单克隆IgM血症，则可诊断为WM。
