有这么一个案例，让我们放在心尖上琢磨了十多天。我们话不多说，先上案例。
7月2日：患者，女，61岁，因“间断胸闷，胸痛1年余，加重4个月”入住被告医院。诊断为：1.风湿性心脏瓣膜病（①主动脉瓣轻度关闭不全；②二尖瓣重度狭窄；③二尖瓣中一重度关闭不全；④心脏扩大；⑤心房颤动）；2.心功能Ⅲ级；3.中度肺动脉高压；4.糖尿病；5.血小板减少症。7月12日：在全麻低温体外循环下，行主动脉瓣置换+二尖瓣置换+三尖瓣成形术。7月19日：体温升高到37.8-38.5℃，血常规检查结果提示白细胞总数增高，中性粒细胞总数升高，血红蛋白浓度下降，红细胞总数下降。医方给予抗炎对症诊疗，效果不明显。因心脏瓣膜手术后未考虑预防性用药；在使用抗菌药物前，未及时进行血培养；对术后可能出现的并发症风险评估不足，与家属告知义务不充分。判决被告对原告的经济损失承担20%的赔偿责任，共计17万元。
为什么说这个案例让我们放在心尖上琢磨了十多天呢。一是因为这个案例发生在2012年限抗令出台前，可能参考意义不大；二是当我们想为什么不查PCT看是否存在感染时发现，《降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识》是在2012年9月份发布的，这个案例发生在2010年，当时降钙素原指标一般都用于提示脓毒症，尚没有具体的临床应用建议。但这个案例实在是太典型了，我们决定用复盘的形式进行分析。从现在的角度复盘，假如这个案例发生在2021年，有哪些流程和关注点可以阻止此类事故的发生？
主动脉瓣置换术，是经股动脉入径置入自膨式瓣膜，属Ⅰ类切口（清洁手术）。但涉及重要脏器-心脏，异物植入-人工心瓣膜植入，且患者有高龄、免疫力低下等高危因素，参考《抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）》，是需要考虑对患者进行预防用药的。给药途径大部分为静脉输注，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。而心脏手术的维持时间可视情况延长至48小时。
院方在怀疑患者术后并发血流感染的情况下，没有及时做血培养并针对性应用抗菌药物，确实存在过错。从一斑窥全豹，折射出的是部分医疗机构对于血培养的重视程度不够、检测能力不足的深层次问题，确实是需要好好反思的。每个血流感染的患者都存在可被成功治愈的时间，这个时期被称作“治疗窗”。由于受累器官及患者情况不同，治疗窗持续的时间长短也不一样。在治疗窗以外的时期，即使感染被控制或清除，由于炎症级联反应或不可逆的脏器损伤，患者仍会死亡。因此需在治疗窗期间，采取包括应用抗菌药物在内的适宜的治疗方案。血流感染的最佳治疗方案是：首先结合当地细菌耐药性监测数据给予抗菌药物经验用药，再及时根据可靠的微生物和临床结果去调整治疗。因此通过血培养快速准确地找出病原体，对治愈患者具有重要的作用，这也凸显了我们检验医学的重要性。
著名临床微生物学专家、北京大学人民医院检验科主任王辉教授在其大著《临床微生物学检验》中提到，在我国，拥有1500张床位的三甲医院，血培养的数量为每天40~50瓶，而同级别的美国医院可达到350瓶；而我国大多数实验室收到的首位标本是痰标本，而痰标本在国外大概仅能排到第8位，数量仅为血培养数量的十分之一。这种现状与血流感染作为一种全身感染性疾病的严重性很不匹配。血培养标本送检率低，一方面是临床医生的送检意识较为淡薄，很多感染性疾病的诊疗停留在经验用药的层面上，而非基于病原诊断的基础上。前述案例中患者接受了心脏瓣膜手术，且有糖尿病病史，术后出现高热，理应首先考虑血流感染或感染性心内膜炎，及时进行血培养以明确病原菌和药敏，针对性给予治疗。本例医生处理失措，坐失良机，令人扼腕。血培养标本送检率低的另一方面原因是，实验室水平低、能力不够，检验结果和临床一致性不高，未能取得临床的信任。可能临床一开始送标本很积极，但是微生物室老是培养不出阳性结果，影响了临床送检的积极性。对此，需要我们微生物检验人员苦练“内功”，提高我们的检测能力。可疑细菌感染患者在出现以下任一指征时，应采集血培养：体温>38℃或<36℃；寒颤；外周血WBC增多（>10.0×109/L, 核左移时）或减少（<4.0×109/L）；呼吸频率>20次/min，或动脉血PaCO2<32mmHg；心率>90次/min；血压降低；皮肤黏膜出血；昏迷；多器官功能障碍；炎症指标如CRP、降钙素原（PCT）、1,3-3-D葡聚糖（G试验）升高等。就本案例而言，怀疑患者血流感染，应该在使用抗生素之前，采集“双瓶双侧”两套或“双瓶三侧”三套血培养瓶（含下肢静脉采血）。血培养的采集时机也很重要，除了应尽可能在应用抗菌药物前采集外，还应尽可能在寒颤和发热初起30分钟~1个小时内采集血标本。如患者已经开始使用抗菌药物，则应在抗菌药物浓度最低时抽血。且需要注意血培养瓶的选择。两周内使用过抗菌药物的患者在进行血培养时，应选择带有树脂或活性炭的培养瓶。树脂或活性炭具有吸附抗菌药物的功能，可以明显提高致病菌的检出率。血培养瓶应在1小时内送到实验室，送标本过程中应保证血培养瓶不破损。实验室人员应及时评估标本是否合格，处理血培养瓶，并立即上机。须注意血培养瓶不能预培养，同时要室温保存（不超过12小时），不可冷藏或冷冻。对于所有延迟培养的血培养瓶，应注意观察其生长指标，例如传感器的颜色、溶血、气体、浑浊度等。如果涂片染色发现有细菌生长，应该与阳性瓶同样对待。
当然，由于种种原因，血培养对于血流感染的判断价值也并不是尽善尽美的。比如，如果已在应用抗菌药物治疗之前抽取了多套血培养，当患者使用抗菌药物之后还是同样高热发作时，不建议再做血培养，因为此时再做血培养得到的阳性结果罕见。血培养的局限性还表现在，尽管操作人员很规范地做血培养，但有时还是会出现假阴性结果：血中病原菌数量太少，有可能在培养中检测不出细菌；有些生长缓慢的细菌，其代谢不能产生足够的二氧化碳，从而不能被自动血培养仪检测到，可能会报告为阴性；有一定种类的引起血流感染的苛养菌不能够在常规的血培养瓶中生长，需要加入特殊物质及进一步处理。而有些微生物更适合用免疫学或分子生物学技术检测，如军团菌、巴尔通体和支原体；还有些微生物用常规方法不能培养出来，如Q热立克次体、衣原体、立克次体等，这也是某些菌血症血培养阴性的原因。应正确选择阳性结果的血培养瓶所接种的培养基，否则可能会培养阴性。应使用多种培养基来提高检测率，例如接在种时除选择血平皿、伊红美蓝平皿外，再加上巧克力平皿。令人欣慰的是，目前PCR、质谱和NGS等技术在临床微生物学中的应用越来越普遍，尤其是宏基因组二代测序技术在血流感染的诊疗中可谓是初露峥嵘，这必将为血流感染的诊治提供全新的思路。[1]临床微生物学检验[M].王辉、任健康、王明贵主编.人民卫生出版社.2015[3]《抗菌药物临床应用指导原则 （2015年版）》[4]《降钙素原（ＰＣＴ）急诊临床应用的专家共识》
