血小板检查是检验科血常规项目，是一些疾病的诊断、治疗和预后判断的重要指标 。随着科学技术的发展，全自动血细胞分析仪在检验科得到广泛应用，大大提高了检测效率，提供了许多手工方法所不能提供的实验参数，但也存在血细胞计数结果与实际值有一定的差异的情况，特别是影响因素诸多的血小板（PLT）计数 。本文就原工作单位（中国人民解放军第四五五医院检验科）发现的1例血细胞分析仪测定PLT假性增多的病例进行了分析，现总结如下：
患者，男，55岁，2016年2月14日因双下肢肿胀、瘀斑，伴疼痛于我院就诊。自述两年半前出现双下肢进行性红斑，双足底疼痛，半年前外院确诊为小淋巴细胞淋巴瘤伴骨髓侵犯。入院查体：双侧腹股沟及腋窝可触及多个肿大淋巴结，胸背部、双侧前臂内侧及腹部可见散在红斑，双手背可见散在出血点，双下肢小腿可见斑片状瘀斑，左小腿可见散在水泡，左足可见散在出血点及足底肿胀（见图1）。超声检查提示：胆囊结石、脾稍大、少量腹水、双侧腹股沟多发淋巴结肿大、双下肢腘动脉壁上细小斑块形成。凝血检查除D-二聚体(D-D)略高外其余指标均正常。血浆鱼精蛋白副凝血试验（3P）阴性，网织红细胞百分率2.1%，直接、间接抗人球蛋白试验均阴性。
图1 患者双下肢
2月15日血常规示白细胞总数减少且未进行分类，血小板异常增多（电阻抗法2414×109/L），但血细胞分析仪仅显示血小板增多及直方图曲线峰左移、无其它警示（见图2）。
图2 Sysmex XT-2000i血细胞分析仪结果
为明确白细胞分类及血小板的真实计数，采用手工计数血小板、涂片观察细胞形态及白细胞分类，手工计数血小板为77×109/L，涂片中血小板及白细胞减少、形态大致正常，可见不定形物（↑）及红细胞呈不规则形（↑）（见图3）。
图3 血常规标本涂片
【案例分析】
为探究造成该患者血小板结果假性增多的原因，查看Sysmex XT-2000i/1800i血细胞分析仪的检测原理发现常规计数PLT采用的是电阻抗法，且主要检测<35 fL的颗粒为PLT，因此细胞碎片、小RBC、冷球蛋白、细菌及真菌等均是造成血小板假性增多的原因。该患者血涂片中未发现细胞碎片、小RBC、细菌及真菌，但可见不定形物及红细胞呈不规则形，同时发现血常规标本在室温放置4小时后，在血浆与血细胞之间有一层白色沉淀物，将标本3000转离心10分钟，该沉淀物能有效地把血浆和血细胞分离开，沉淀物在显微镜（×400倍）下犹如尿液中非晶形盐类结晶（见图4）。
注：A与B的中间为患者样本，左右两边为对照样本；C为未染色湿片。
图4 血常规标本外观现象
因此判断可能是上述沉淀物造成该患者PLT假性增多。为查明沉淀物的来源，走进临床询问病史，得知该患者2月4日在当地医院检测PLT为1306×109/L，与本次仪器及手工计数PLT结果均存在较大差异。查看相关文献并结合患者病情及季节温度综合分析，高度怀疑上述沉淀物可能系冷球蛋白。
在征得患者及家属同意后，参照冷球蛋白检测及处理要求的相关文献，将相关器具置37℃预温，保温桶保温至床旁采集静脉血，回到检验科后及时检测血常规，并在不同时间段检测同一标本。严格按要求处理并分别定量检测37℃温育血清、4℃放置一周后所得上清液及冷沉淀中总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）为TP减去ALB的计算结果、补体（C3、C4）、免疫球蛋白（IgM、IgA、IgG）、类风湿因子（RF）、抗链球菌溶血素O（ASO），以及做免疫固定电泳定性检测。将剩余血清及血浆用37℃预温的毛细滴管分别移至玻璃试管中，用于检测和鉴别冷沉淀物的含量及类型。所有检测结果分别见表1、2及图5、6：
注：表中“—”为未检测；“*”表示标本在37℃水浴15分钟后立即充池计数。
表2 不同温度血清及冷沉淀物检测结果
注：表中“—”为未检测。
注：A.标本置4℃冰箱环境中，血清（左）及血浆（右）均出现冷球蛋白沉淀析出；
B.标本置于37℃水浴中，血清（左）及血浆（右）析出的冷球蛋白很快溶解。
图5 冷蛋白定性结果
注：A.37℃血清IgM κ轻链阳性；B.4℃上清液κ轻链阳性；C.4℃冷沉淀IgM κ轻链阳性。
图6 免疫固定电泳结果
冷球蛋白（cryoglobulin,CG）是一种含有类风湿因子和单克隆或多克隆免疫球蛋白，由B淋巴细胞增殖产生，在血清中37℃以下（一般0-4℃）易发生沉淀、37℃时可再溶解的病理性免疫球蛋白。该蛋白质在血涂片中表现为细胞外的沉淀物，小、亮、薄、不定形性是其特征，在室温下(18-25℃)易快速生成。冷球蛋白可分为三型：1型为单克隆型冷球蛋白，大多为单克隆性IgM或IgG；2型为单克隆-多克隆混合型冷球蛋白，由两种Ig成分构成的免疫复合物，一种是单克隆型，多为IgM，另一种是多克隆型，多为IgG；3型为多克隆混合型，由两种或两种以上多克隆Ig构成，即由多克隆型抗Ig抗体（多为IgM)与其他Ig（如IgG、IgA）结合形成的免疫复合物，有时还可能含补体成分（如C3）。1型冷球蛋白和冷纤维蛋白原在4℃放置3-18小时即可沉淀，混合型冷球蛋白（2型或3型）常需72小时以上。沉淀物可呈絮状、结晶状或胶凝块。冷球蛋白血症是指血清中出现冷球蛋白，本病可分为原发性、继发性和家族性三种。原发性者原因不明，遗传与家族发病相关。继发性者常见于：感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、某些皮肤病等。临床症状主要是皮肤紫癜、关节疼痛、肾功能损伤和雷诺现象等，诊断主要依据血清中检出冷球蛋白。血清中可能出现2种类型的冷蛋白，即冷纤维蛋白原与冷球蛋白，冷纤维蛋白原是纤维蛋白原和纤维蛋白的复合物，血清不出现冷沉淀，仅在血浆中出现沉淀。冷球蛋白在血清和血浆均可出现冷沉淀。测定冷球蛋白目前尚无国际统一的标准方法，且无公认的参考区间，报道分析方法多样。本次研究通过比较37℃血清及标本4℃静置所得上清液C3、C4、IgM、IgA、IgG、RF、ASO结果差，结合37℃血清、4℃静置所得上清液和冷沉淀溶液中TP、ALB、GLB、免疫固定电泳结果，并综合患者临床表现进行分析，推断本案例为小淋巴细胞淋巴瘤继发性的1型单克隆性IgM冷球蛋白造成血小板假性增多。
目前常规用于PLT计数的方法有阻抗法、光学法、荧光法和显微镜法，但是各种方法都有优缺点，因此检验人员在发现检测结果明显不符时，均需用适当的方法进行复核。必要时应走出检验科、走进临床进行有效的沟通，结合临床病情做出正确的判断及解决方法，以便发出准确可靠的检验结果，从而更好地服务患者与临床。
【参考文献】
详见本案例原文：付兆强，闫伟，汤小山，等.冷球蛋白致血小板计数假性增多1例的分析[J].检验医学与临床杂志，2017，22（14）：3393-3395.
