一例不典型的HS

患儿，男，4岁，门诊拟“支气管哮喘（急性发作期）”收入院。图1为患儿血常规结果：WBC 11.75×10⁹/L，RBC 3.04×10¹²/L，HGB 92 g/L，MCV 85.5 fL，PLT 305×10⁹/L，图2为细胞散点图。

图1，血常规结果

图2，细胞散点图

图3、图4为患儿二便结果，除水样便外（或为腹泻所致），均为正常。

图3，大便结果

图4，小便结果

临检代班同事未进行染色镜检便将其审核发出。而临床看到患儿血红蛋白、红细胞均下降，于是行铁三项、行地中海贫血基因分型（两者均为外送），以求查明患儿贫血原因。但回报的结果却出乎临床意料，似乎两者都不可能。图5铁三项（铁、不饱和铁结合力、总铁结合力）正常，转铁蛋白饱和度下降；图6地贫基因筛查阴性。

图5，铁三项结果

图6，地贫基因结果

此时，临床医生有点苦恼，百思不得其解，来科里探讨此事。分子生物学同事不认可地中海贫血，其他同事也不认可缺铁性贫血。首先，根据最简单、实用的地贫公式，Mentzer公式[1]：MCV/RBC，地贫是小于13。而该患儿的结果是：85.5/3.04＝28.125；其次，缺铁贫一般多见的是小细胞低色素性贫血，但患儿的MCV、MCH、MCHC均还在范围内。

此时，患儿还有一份血红蛋白电泳结果是正常的，这就更是难上加难。

图7，血红蛋白电泳结果

于是建议临床抽血复查，形态学同事在审核患儿血常规结果时，发现有异常信息：红细胞、血红蛋白对比之前结果继续下降，且含有未成熟粒细胞等报警信息，遂进行涂片染色镜检，并加做网织红细胞检查。如图8、9

图8，血常规结果

图9，细胞散点图

形态学镜检：白细胞手工分类：中性中幼粒细胞占1%，中性分叶核粒细胞占45%，淋巴细胞占48%，单核细胞占4%，嗜酸性粒细胞占2%；红细胞大小不均，小球形红细胞增多占18%，偶见裂片红细胞，嗜多色性红细胞及点彩红细胞可见，有核红细胞可见（2：100）；血小板增多，偶见大血小板。网织红细胞百分比为15% ↑。

同时，查看患儿其他结果，发现生化结果中总胆红素升高68.1 umol/L，以间接胆红素为主，如图10。

图10，生化结果

形态学镜检给出的结论及建议为：1、球形红细胞及裂片红细胞增多，结合生化及网织红细胞检查，考虑溶血性贫血，请结合相关检查。

由于镜下见比例较高的球形红细胞，我们怀疑是否存在遗传性球形红细胞增多症（HS），是否有家族史呢？因为遗传性球形红细胞增多症在国内的诊断标准为：若外周血有较多小球形红细胞（＞10%），红细胞渗透脆性增加，有阳性家族史，无论有无症状，遗传性球形红细胞增多症（hereditary spherocytosis HS）诊断可成立。[2]

虽然患儿的血红蛋白电泳中其红细胞渗透脆性实验正常，但我们仍考虑HS（HS也有不典型的患者），建议排查家族史。临床方面采纳检验科建议，加做直接抗人球蛋白实验，并积极与患儿家属联系，让患儿母亲、外婆均到检验科采集末梢血涂片镜检。

最后，直接抗人球蛋白实验阴性，也就间接的排除了免疫性溶血性贫血。检验科在采集了患儿家属末梢血并镜检后，发现竟是遗传性家族史阳性，患儿、患儿母亲、患儿外婆末梢血涂片中都能见到大量球形红细胞，如图11、12、13。

图11，患儿血常规

图12，患儿母亲血常规

图13，患儿外婆血常规

将患儿家族遗传性球形红细胞史反馈临床，可考虑诊断遗传性球形红细胞增多症（HS）。

在整个案例中，有一点非常值得我们深思：形态学镜检的重要性及复检规则的执行。由于1.3号的疏忽大意，没有涂片镜检，导致临床走了一些弯路。而我们在血分析岗位上，须严格遵守国际血液学的41条复检规则，同时也暴露了形态学岗位缺更多人的弊端。

其次，感谢临床对检验科的支持和重视，临床一直在积极寻找患儿疾病的根源，需要检验科更多的辅助检查以确诊，间接的促使我们关注此患者。

本案例最终可考虑为不典型的HS，因为患儿的红细胞渗透脆性实验（OFT）是正常的。翻阅《血液病诊断及疗效标准第4版》也有提及HS的不典型相关表现，例如，OFT阴性就是其中一种。当然我们对OFT结果也持有怀疑态度：

①外送报告上红细胞渗透脆性实验用的是比色法，它有什么缺点呢？

②由于是外送的标本，往往标本不是新鲜标本，书中也提及OFT敏感度较低，对新鲜血液标本的敏感度才68%。

③患儿的网织红细胞比例较高，是否对实验有影响？导致了假阴性？越是深挖，越是感觉自己对专业知识的不通透。

这里注意鉴别诊断自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）。依据自身免疫性溶血性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）诊断标准[3]：

①血红蛋白水平达贫血标准。

②检测到红细胞自身抗体。

③至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×10⁹/L；结合珠蛋白<100 mg/L；总胆红素≥17.1 μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。

本案例中，患儿结果符合标准的1、3项（除结合珠蛋白未做），但抗人球蛋白实验为阴性，故我们排除了AIHA。

多一次镜检，有时候往往能让临床少走一些弯路。

【参考文献】

[1]检验视界网公众号文章《地中海贫血筛查的血常规鉴别公式和HBH包涵体实验》，2018-09-06

[2]沈悌,赵永强.血液病诊断及疗效标准第4版[M].北京:科学出版社,2018:39-42

[3]中华血液学杂志,2017,38(04):265-267.

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