张时民教授带您认识“诡异”的尿结晶

图1 这个结晶看上去是杂乱无序的条状，还有弯曲，有些聚在一起呈束状。我也不能判定，或许是尿酸结晶的一种？需要再找找其他视野。

图2 这里密度加大，中间似乎有几个成团的结构，颜色更深。

图3 这里稍微薄一些，有两个典型的地方（箭头）似乎值得研究。上面一个呈圆形，四周伸出长条，似乎与杂乱无章的条状结晶一样；下面一个呈哑铃型的结构，两端也伸出条状结构。

图4 再找，看明显的哑铃状结构，除了本身有放射状条纹外，四周也都伸出长短不一的条状结构，像一个开放的花儿，其颜色和形态也与散在的条状结晶相同。

图5 终于看到盛开的花儿了，几乎是球型晶体，长短不一的条状或针状结构分布于四周。特别是左下方出现了我们要找的目标，典型的尿酸铵结晶，其四周也有细小的条状结晶。

图6 仅仅一个不算完，再找到其他视野，这里右下方还有一个典型的尿酸铵结晶，也有长短不一的针状条状结晶附于尿酸铵结晶周围。

图7 这里还发现成堆的球状尿酸铵结晶，大多数结晶周边都附有针状条状的结构。所以多看看，多找找是有益处的。

（作者在编辑文章时对图片进行了剪裁和重新排列顺序）

图8 只看到这一个边缘非常光滑的，黄褐色的，但内部有条纹的哑铃型结晶，还真不敢断定，甚至怀疑药物结晶也是有可能的。

图9 再找找周边，看到同样结构的哑铃型结晶，是黄褐色的，内有条纹状结构，其大小与背景中的白细胞差不多。不要误认是草酸钙结晶，因为颜色是不同的。

图10 这里还有更多，其大小不等，哑铃型和双球型比较典型，黄褐色，内部都有细小的放射状条纹。

图11 找到一个大葫芦状，确实像个宝葫芦，上面还有荆条相连。此时已经有些初判的感觉了。

图12 再看这里，除哑铃型之外，还有四连体，上面还有一个像大蒜头一样的晶体，特别是那个凸起很典型。

图13 再找到这里就更明白了，除了哑铃型和四连体外，右下方（箭头）可见典型的尿酸铵结晶形态。其他球型和哑铃型等也是相同的结晶。

图14 再看到这里，除了有尿酸铵结晶外，还可看到几乎正方形的磷酸铵镁结晶。我们知道，这两种结晶都可以出现在pH7以上的碱性尿中，因此他们可以同时出现。

结论来了，上述两例都是尿酸铵结晶！

1. 尿液结晶有时候形态是多变的，尿酸铵即是如此。

2. 当pH接近中性时，尿酸结晶和尿酸铵结晶，可以互变，可以共同存在；pH在中性或接近碱性时，磷酸铵镁结晶也可以同时出现。

3. 当干化学法显示尿pH为7时，不一定十分准确。有可能会出现一定程度的“跨越”。因此《专家共识》中推荐必要时采用pH计法测量尿液酸碱度。

4. 尿酸结晶出现的最适pH值往往<5.8；尿酸铵结晶出现的最适pH在6.5以上，大多数情况下是在碱性尿中出现；磷酸铵镁结晶出现的最适pH在7.5以上。所谓最适就是大多数情况下是这样的，因此他们可以出现同现的现象。所以尿酸铵结晶可以在酸性尿也可以在碱性尿中出现。但尿酸结晶和磷酸铵镁结晶是井水不犯河水，不会同现。

5. 尿酸铵结晶往往在陈旧尿中出现，陈旧尿在细菌的作用下多呈碱性改变。

6. 尿酸结晶越接近中性，可能会分解为小条状或片状，可以再结合细菌分解的氨而形成尿酸铵结晶，就像病例中的现象，他们聚在一起形成带有条状放射结构的尿酸胺结晶，最终形成典型的尿酸铵结晶。如果加冰醋酸，他们会回复到典型的尿酸结晶形态。

7. 磷酸铵镁结晶多是长方形的，屋顶形结构的，但也不排除是正方形的（图15）。

图15  国外文献中一个pH7.5尿液中的尿酸铵结晶和磷酸铵镁结晶

尿酸铵晶体（又称“尿酸铵结晶”）很少出现，即使在碱性尿液中也几乎不变。这些晶体来源于尿酸，当样本老化时，在产生尿素酶的细菌产生出氨的情况下将尿液变为碱性。为了教学目的，往往将尿液储存在冰箱中几天、几周甚至几个月，就会触发这一系列形态事件的出现。

双尿酸盐晶体（Biurate crystals）通常为黄棕色球状体，通常聚集成两个或三个小簇，长的手指状的凸起状物经常从它们的表面突出（图18），从而产生了多姿多彩的如刺苹果一样的形态（图19），因此很少能与其他种类晶体混淆。然而，在忽略带有附属物的情况下，专注于非图片形式，可能会导致观察者考虑是否为其他着色球体，如磺胺嘧啶或亮氨酸。所有这些都很容易被区分，因为这些类似者总是在酸性尿液中遇到。

图18 带有凸起或触角样结构的典型尿酸胺结晶手绘图（来自CAP图谱）

图19 带有刺样凸起的球型结晶，也被形容为“刺苹果”型（来自CAP图谱）

图20 尿酸铵结晶的形成和变化说明示意图（来自CAP图谱）