一例极少见的寄生虫:翻遍书籍,终寻答案

作者:徐奕胜 黄梨华  赣南医学院第二附属医院 2022-10-07


案例经过

患者黄某,女,82岁,临床诊断:头晕。尿干化学阴性,尿有形成分细胞分析仪(sysmex UF 500i)提示:红细胞稍微高些。镜检发现:1、未见红细胞,却见真菌。原因为:尿有形成分细胞分析仪采用的是流式细胞计数,误将真菌当作是红细胞,这里不做详细介绍。2、镜下见梭形或椭圆形、快速向前游动物体?

当时第一反应:阴道毛滴虫?人毛滴虫(又称肠滴虫)?湿片如图1(湿片静态图片难以辨认,建议观看视频1、2更直观)

图1,湿片镜检

从运动方式入手,很快可以排除的是梨形、呈翻滚式运动的阴道毛滴虫。那会不会是肠滴虫?也不尽是,肠滴虫有点像阴道毛滴虫的“远房亲戚”(不恰当的比喻),两者有形似之处,运动方式也是活泼的翻滚式/突进式。我们镜下所见的虫体是急进式、向前的运动,偶尔有几个运动迟缓或翻滚可能是被尿液中的黏液丝所牵绊。看着它们在镜下活泼的“跑来跑去”,既兴奋(莫非是未见过的寄生虫)又疑惑(它到底是什么呢)。话不多说,进行染色处理吧,形态学同事进行尿沉渣推片,可以让虫体“舒展”开来,方便观察形态结构,自己将沉渣涂片(椭圆形),分别进行瑞姬氏染色、革兰染色。

说个题外话,尿沉渣是可以推片的,需快速、角度、力度,对于检查尿中异常细胞、肿瘤细胞,如比白细胞还大几倍或成团的大细胞,就非常有意义。
染色出来后的效果,如下图展示,和肠滴虫案例基本一致:标本可见较多真菌(可能与患者免疫力低下有关);革兰染色重点抓其鞭毛(鞭毛主要成分为蛋白质,着色较好);瑞姬氏染色重点抓细胞核(瑞姬氏复合染色液对细胞核、细胞质着色较好)。如果想看到更多鞭毛,可进行鞭毛特殊染色,先用媒染剂(如单宁酸或明矾钾)处理,使鞭毛直径加粗,再进行染色。虫体细胞核较大的,瑞姬氏染色可见胞核,反之亦然。


综合鞭毛、运动方式基本可以确定是原虫里面滴虫这一块的寄生虫,但具体会是什么滴虫呢?只有两根鞭毛的滴虫可不多啊。
翻阅书籍:《全国临床检验操作规程第4版》(2015年)、《临床寄生虫学检验第4版》(2012年)、《寄生虫检验技术第2版》、《寄生虫学检验第3版》、《诊断医学寄生虫学第5版》(2010年)均没有找到答案。其实转念一想,像这种极少见的寄生虫,操作规程及学校教科书一般都不会详细介绍,很大可能也和这种寄生虫致病性暂不明确或无明显临床意义(见于免疫力低下、肠道紊乱等)。
最后,形态学同事晚班时候继续找寻书籍、并仔细对比镜下形态,终于在《医学寄生虫图鉴》主编李朝品、高兴致(2012年)找到了答案:中华内滴虫。下面就一起来学习这个新知识[1]。


【种名】中华内滴虫(Retortamonas sinensis Faust & Wassell ,1921 )
【同种异名】中华内毛虫(Embadomonas sinensis , Faust & Wassell ,1921)
【地理分布】中国湖北、北京、河北、广东、四川、福建等地。
【宿主】人
【感染阶段】包囊
【寄生部位】滋养体寄生于人体的肠道
【所致疾病】本虫是否致病尚无定论
【形态特征】
(1)滋养体:长圆形或泪滴状,大小一般为13.4um×5.2um,但当虫体运动时大小可有变化,有时长度可达20um左右。虫体有1个大而明显的胞口。本虫形态需与肠内滴虫鉴别,肠内滴虫的2根鞭毛不等长,核较大,运动方式为跳跃式。本虫2根鞭毛等长,粗细相当,核较小,运动呈连续性。
(2)包囊:呈椭圆形,约6um×3um大小,内有1个核。



看到这,是不是发现之前的染色后图片没有看到胞口?下图就来看它那大而明显的胞口吧。在镜下,由于细胞或寄生虫的形态、结构在片子上呈现不同的角度(与推片、涂片厚薄程度、力度有关),我们观察时候,就会发现不一样的视角。形象的比喻就是:横看成岭侧成峰,远近高低各不同。



案例分析


1、一开始自己也想过该原虫会不会是水生生物(患者为老年人,留取尿常规时,洗手污染标本所致?),像小时候在河里、溪流里肉眼可见的快速游动的生物?如果是,可间接怀疑住院部的水龙头里有该生物,事情就会显得严重了,庆幸这不是。
2、下病房观察,患者卧床输液,整体情况给自己一种感觉:基础病比较多,免疫力下降。询问患者情况,基本无法沟通,由家属大喊代问,得不到有效信息。标本为患者自留,家属不清楚情况。
3、与临床医生沟通,见一不明虫体,建议复查,临床爽快答应,有时候和临床沟通也很重要,说出自己的怀疑,前提是找到证据(镜下实实在在的看到了该虫体),临床会支持你的。并交代家属告诉患者留取标本事项,隔天就未见该虫体。
4、该虫体为肠道原虫,在尿标本检见,与患者年纪大、自留标本、不清楚留取注意事项有关。
5、大便常规中是否有该虫体呢?隔天显微镜下也进行了复检,并将粪便全自动分析仪镜检该患者的图片全部拷贝回来仔细观察,如下图,依旧未看到有异常成分,仍然是真菌多见。

6、该虫体生命力顽强,尿中检见该虫体时,吸取沉渣分别进行推片、涂片,室温下隔2小时后,原沉渣玻片上的虫体(尿液水分尚未完全蒸发干)仍然运动活泼。少数接近死亡的虫体,会像阴道毛滴虫一样,卷缩成圆形。



鉴别诊断
道毛滴虫、人毛滴虫(又称肠滴虫)、肠内滴虫、中华内滴虫,这4者之间虽有相似之处,但却各有鉴别点,如下图。阴道毛滴虫容易鉴别,故不详细介绍。个人推荐染色方法:革兰染色、瑞姬氏染色、铁苏木素染色。

人肠滴虫、肠内滴虫、中华内滴虫鉴别点

总结



综上分析,中华内滴虫在该患者中表现为一过性,或无致病性。患者入院时头疼头晕、恶心、呕吐、肢体乏力,临床对症治疗后,患者诉症状好转,复检的二便常规就不见该虫体。

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