一场“大追踪”!引起嗜酸性粒细胞增高的真正原因是……
案例经过
9月7日临检班,在审核血常规结果时,发现10号标本嗜酸性粒细胞比率高达22.9%,如图1
仪器数值及散点图形均提示嗜酸性粒细胞增多,查看Q-Flag无红色框框。很大可能是个真性的嗜酸性粒细胞增多。由于复检规则及看过嗜酸性粒细胞假性增多的案例,仪器的真假数值还需显微镜下确认。
行推片染色镜检,如图3,发现嗜酸性粒细胞增多,手工分类计数达26%,镜下所见:中性粒细胞39%,淋巴细胞28%,单核细胞7%,嗜酸性粒细胞26%,结论:嗜酸性粒细胞增多,请排除寄生虫、过敏等因素。
(说明:此次染色时间过长,颜色偏深,导致嗜酸性粒细胞颗粒不呈典型的橘黄色,而是偏向于紫黑色,由于该颗粒并不附着于核上,故与嗜碱性粒细胞容易区分开来。有些形态学比赛会出现此不典型嗜酸性粒细胞,经验丰富的形态学老师相信可一眼认出。)
查看患者信息:男,68岁,临床诊断:高血压病3级(极高危)。
鉴别诊断
结合血常规结果、患者年龄、临床诊断、仪器散点,镜下细胞形态等因素,可以排除慢性髓细胞白血病,BCR-ABL1阳性(CML,BCR-ABL1+)、慢性嗜酸性粒细胞白血病,非特指型(NOS)。
(1)CML,BCR-ABL1+:可见于各年龄组,以20~50岁多见,90%以上患者白血病细胞中特征性的Ph染色体及其分子标志物BCR-ABL1融合基因。白细胞显著增高,程度不一,可达(12~1000)×109/L,中位数约100×109/L,分类可见各阶段粒细胞,慢性期以中性中、晚幼粒细胞增多为主,原始细胞常<2%,常伴嗜碱性粒细胞和(或)嗜酸性粒细胞增多,单核细胞也可增多,但比例一般<3%。[1]
该患者白细胞总数正常,镜下形态以分叶核粒细胞居多,故暂可排除CML。
(2)NOS:是一种极为罕见的嗜酸性前体细胞克隆性增生,导致外周血、骨髓及周围组织嗜酸性粒细胞持续增多的骨髓增殖性肿瘤。本病可见于任何年龄,但以中、青年为多,男性多于女性,白细胞明显增高,可达(50~200)×109/L,以嗜酸性粒细胞为主,可达20%~90%,绝对值≥1.5×109/L,分类以成熟型嗜酸性粒细胞为主,可有少量嗜酸性中幼或早幼粒细胞。嗜酸性粒细胞有不同程度的形态异常,常表现为细胞大小不一,嗜酸颗粒少而粗大,分布不均,胞质中有空泡,核分叶过多或不分叶等。原始细胞一般不增多。常有贫血及血小板减少。[2]
该患者年龄为老年,本案例嗜酸性粒细胞虽染色不佳,但细胞大小较为均一且未见空泡,故暂可排除NOS。
镜下分类与仪器结果基本吻合,审核结果后,自己还是略有一丝疑惑,到底会是什么疾病呢?于是,前往临检窗口调取粪便全自动分析仪结果、镜下图形。如图4,均为正常。
(说明:图形中黄色小框提示为脂肪球。不同的有形成分,仪器会有不同的颜色小框提示。)
由于担心仪器并未检出虫卵,自己再将粪便分析仪镜下所拍摄的每一张图形进行查看、调焦(类似我们显微镜的细调螺旋),也未发现虫卵踪迹。询问窗口同事,得知标本已被医疗垃圾收取人员收走,自己也没办法进行复检涂片。
既然没有找到寄生虫卵,那会不会是过敏呢?这么高的嗜酸性粒细胞比率,患者一定有症状的吧。
马上与临床医生进行沟通,患者是否有皮肤潮红、过敏、或输液后过敏等皮肤症状?临床表示否定。
猜想相继被否定,线索也逐个被切断,这么高的嗜酸一定是有问题的!可我却找不到一点头绪,真相到底在哪……
病例特点
1、患者老年男性,起病缓,病程短,因眩晕1月入院。既往史:高血压病史10年,最高血压180/100mmHg,未规律监测血压及抗高血压治疗。2020年7月在外院诊断:肝占位性病变、肝炎后肝硬化、慢性乙型肝炎病毒、原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、单纯性肾囊肿。
2、患者缘于5天前出现眩晕,呈阵发性,与位置改变无关,偶有头痛,无手颤抖,肢体乏力,进行性加重,左侧尤明显,无鼻塞、流涕,无咳嗽、咳痰,无胸痛、心悸、呼吸困难,无腹痛、腹胀。精神、食欲、睡眠好,无烦躁,睡眠障碍,无畏寒、发热,小便正常,便秘。
辅助检查
CT所示:头颅CT平扫未见异常;考虑右肺中叶及左肺上叶少许感染;肝右叶占位性病变。
生化结果:ALT 46 U/L,AST 42 U/L,TBA 19.4 umol/L,LDH 276 U/L,HBDH 196 U/L,血糖(随机)7.38 mmol/L,LDL-C 3.93mmol/L,APOB 1.23 g/L,LP(a)536 mg/L,HCY 16.14 umol/L。
医嘱信息
进入医生工作站,查询患者医嘱,如图5,有两个药物引起了自己的注意:磷酸川穹嗪、苯磺酸氨氯地平片。另外两个药物:恩替卡韦为抗病毒药物,盐酸倍他司汀用于脑血管疾病,如脑梗塞、脑供血不足等。
适应症
磷酸川穹嗪:心血管疾病,如高血压等;呼吸系统疾病,如肺心病等;改善缺血性脑血管病,如脑供血不足等;其它,如眩晕症,慢性肾功能衰竭等。
不良反应
磷酸川穹嗪:偶见胃部不适、口干、嗜睡等。偶可见过敏反应。
案例分析
同时,翻阅案例文献,发现一篇《一例由药物引起嗜酸性粒细胞增高的困惑》中的药物:美洛西林钠,其说明书提及了不良反应:少数病例可出现血清氨基转移酶、碱性磷酸酶升高及嗜酸性粒细胞一过性增多。
莫非这次自己也遇到了药物引起的嗜酸性粒细胞增高?鉴于磷酸川穹嗪和苯磺酸氨氯地平片为普通常用的药物,过敏反应一般较少发生,但也不能排除患者有个体因素。
而同事怀疑生化结果中的总胆汁酸(TBA)升高或许是突破口,可能有肝吸虫卵,由于肝吸虫寄生于肝胆管,其导致的胆管堵塞,使得胆汁分泌减少,血清中的TBA升高。
到底是药物还是虫卵呢?联系临床医生告知,患者只要再做一个大便常规,排除虫卵,有可能要考虑药物因素。
临床采纳建议,隔日开出医嘱。神奇的是,这一次,粪便自动分析仪依旧是正常结果,如图6。
但这一次,自己告诉窗口同事,此患者的标本需镜检排除,吸取混匀后的标本,滴加10%KOH溶液,搜寻了一些时间,同事果然找到了肝吸虫卵!如图7。
(说明:镜检找卵壳厚的虫卵时,记得是卵壳厚的,推荐使用滴加10%KOH溶液,去“味”除杂质,轻松显虫卵。具体可参考文章《杂质太多不好辨认?教你一招轻松显虫卵!》)
案例小结
(1)该患者的虫卵排出量非常少,以致于粪便全自动仪器两次均未检出。也说明了,在目前自动化高度普及的实验室,手工的显微镜镜检仍然是“金标准”。
(2)回顾分析:患者曾于5月1日住院,当时生化TBA 21.8 umol/L,嗜酸性粒细胞比率 6.2%,到9月7日时生化TBA 19.4 umol/L,嗜酸性粒细胞比率 22.9%,猜测患者5月份就已经感染了肝吸虫,只是处于一种潜伏似的感染,虫卵排出量一直非常少,粪便自动分析仪未检见,但血象、生化结果却反映出了问题。
(3)事后想想,如果这一次患者的血常规嗜酸性粒细胞增高幅度不这么剧烈,我们是不是又会再一次放走虫卵?在审核报告时,对于有疑问的结果,一定要深究,并结合患者其它检查、医嘱等,综合分析,从多个维度尽可能的全面的还原事情的真相。
(4)检验与临床沟通的重要性:由于检验人员面对的只是一份标本,看不到患者体貌特征、临床症状等,面对有异常结果的报告,需及时向临床咨询,并学会从临床的角度出发,进行分析问题,或许这就是临床思维吧。
(5)除了生化的TBA是细节之外,病历中记载的信息:便秘,也是一个非常非常微小的细节。由于患者便秘,虫卵无法排出,致使重复感染,进而导致本次的嗜酸性粒细胞如此之高。
(6)本案例嗜酸性粒细胞增高不考虑某些内分泌疾病原因在于,该患者辅助检查中甲状腺功能正常。
总结
大胆猜想,小心求证,既要注重局部指标的变化,也要放眼全局综合分析,做好一个检验师应尽职责。