一例LPL/WM的发现之旅

周六上午值班做血常规，在审核结果的时候我发现一个初诊的病人三系减低。

于是就涂片镜检，本来是想着看看镜下血小板数是不是符合仪器结果，可是却意外发现红细胞呈明显缗钱状排列，多发性骨髓瘤？高球蛋白血症？高纤维蛋白原血症？我随即查看病人病史：男性，55岁。主诉：乏力1月。

现病史：1月前无明显诱因出现乏力、纳差，活动后出现胸闷，无发热、咳嗽、血便、呼吸困难、头晕、恶心呕吐等不适。未重视，未治疗。上述症状逐渐加重，1小时前就诊我院急诊科，体温37.5度，以“全血细胞减少查因”收住血液科。发病以来，精神差、食欲睡眠差、大小便正常，体重无减轻。

既往史：无特殊。

个人史：15年前售卖农药、化肥，11年前于新疆工作4年，期间接触农药。

查体：T37.5度。P80次/分。R20次/分。BP110/60mmHg。贫血面容，肝脾淋巴结未及肿大，余无明显异常。

贫血三项+CA125\CA199:

LDH：296U/L, β2微球蛋白：2.75ug/ml。尿常规、大便常规、凝血功能、自免17项等均正常。

病人总蛋白明显增高，且白/球比例倒置，血沉明显增快，红细胞缗钱状排列，三系减

低。这些结果综合提示病人有可能是浆细胞疾病--多发性骨髓瘤。不过病人IGM增高，而IGM型多发性骨髓瘤国内很少见。反而另外一种病也具有以上特点--LPL/WM。又仔细看了血片发现了少量淋巴细胞似有浆样分化。和临床大夫进行沟通。

随后根据外周血提供的线索，病人加做了彩超、腹部CT、骨穿全套检查以及蛋白电泳。

彩超：1.双侧锁骨上窝、左侧腋窝、左侧腹股沟、腹腔淋巴结肿大。2.双侧颈部、右侧腋窝、右侧腹股沟淋巴结可见。

腹部CT：1.肝脾不大，腹膜腔内及腹膜后、盆腔未见明确肿大淋巴结影。2.胆囊炎、胆汁淤积、胆囊结石征象。3.直肠扩张征象。

综合诊断：淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）

一、定义

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（LPL/WM）是一种少见的惰性成熟B细胞淋巴瘤，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例<2%。LPL/WM是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的淋巴瘤，常常侵犯骨髓，也可侵犯淋巴结和脾脏，并且不符合其他可能伴浆细胞分化的小B细胞淋巴瘤诊断标准。LPL侵犯骨髓同时伴有血清单克隆性IgM丙种球蛋白时诊断为WM。90%~95％的LPL为WM，仅小部分LPL患者分泌单克隆性IgA、IgG成分或不分泌单抗隆性免疫球蛋白。

二、WM诊断标准

1.血清中检测到单克隆性的IgM（不论数量）。

2.骨髓中浆细胞样或浆细胞分化的小淋巴细胞呈小梁间隙侵犯（不论数量）。

3.免疫表型：CD19 （+），CD20 （+），sIgM （+），CD22（+），CD25（+），CD27（+），FMC7（+），CD5（+/-），CD10（-），CD23（-），CD103（-）。10%~20%的患者可部分表达CD5、CD10、或CD23，此时不能仅凭免疫表型排除WM。

4.除外其他已知类型的淋巴瘤。

5.MYD88 L265P突变在WM中的发生率高达90％以上，但其阳性检出率与检测方法和标本中肿瘤细胞的比例等有关，MYD88 L265P突变也可见于其他小B细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤等。因此MYD88 L265P突变是WM诊断及鉴别诊断的重要标志，但非特异性诊断指标。

注：LPL/WM无特异的形态学、免疫表型及遗传学改变，故LPL/WM的诊断是一个排他性诊断，需要紧密结合临床表现及病理学等检查结果进行综合诊断。虽然通过骨髓检查可诊断LPL/WM，但如有淋巴结肿大仍建议尽可能获得淋巴结等其他组织标本进行病理学检查，以除外其他类型淋巴瘤可能。

三、鉴别诊断

1.与IgM型意义未明的单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）、多发性骨髓瘤（MM）等鉴别：

（1）IgM型MGUS：

IgM型MGUS的诊断标准：①有血清单克隆IgM蛋白；②骨髓中无淋巴浆/浆细胞浸润；③无其他B淋巴细胞增殖性疾病的证据；④无相关器官或组织受损的证据，如淋巴瘤浸润所致的贫血、肝脾肿大、高黏滞血症、系统性症状，或淋巴结肿大，以及浆细胞疾病所致的溶骨性损害、高钙血症、肾功能损害或贫血。

（2）IgM相关性疾病：

这类患者由于单克隆性IgM升高引起的相关症状，如症状性冷球蛋白血症、淀粉样变，或自身免疫现象如周围神经病、冷凝集素病，而骨髓无淋巴浆细胞、无淋巴瘤证据时，应诊断为IgM相关性疾病更为妥当。

（3）IgM型MM：

IgM型MM非常少见，细胞形态学为浆细胞形态，免疫表型为高表达CD38、CD138，而CD19、CD20、CD45阴性，常伴溶骨性损害等，这些特征是IgM型MM与WM鉴别的主要标志。约1％的IgM型MM可在形态学上表现为淋巴样细胞，并可表达CD20，但这部分患者常伴有t （11；14）（q13；q32），而WM常不伴有14q32易位，可作为两者的鉴别点。

2.与其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）鉴别：

多种B-CLPD可伴有血清单克隆性IgM成分，并出现浆细胞分化的形态学特征，从而需与WM鉴别，如慢性淋巴细胞白血病／小细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、边缘区淋巴瘤（MZL）。

个人感想：血液系统疾病很多时候能够在简单的血常规检查中得到线索。做好血常规涂片复检，就会有意想不到的收获。本病例就是通过外周血涂片镜检发现缗钱状红细胞开始，结合病人病史及各项检查，与临床紧密配合，逐步深入，抽丝剥茧。使病人得到及时的诊治。

参考文献

淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）。中华血液学杂志,2016,37(09):729-734.

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