弥漫大B细胞淋巴瘤病人，检验科却发现了T细胞淋巴瘤！

患者，老年男性，1年半前在我院诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），右腹股沟区淋巴结活检提示：（右腹股沟淋巴结）符合非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤伴大量组织细胞（non-GCB）,Ki-67(80%+)。免疫组化示:CD20(+),CD21(显示FDC网破坏),CD3(T细胞+),CD45RO(T细胞+),CD79α(+),CK(－),Ki-67(80%+),CD68(+),Bcl-2(－),Bcl-6(－),CD10(－),CD5(－),c-m。经过7疗程R-COP方案 ，过程顺利。患者多次返院复查,疾病尚稳定。20天前患者出现发热，口干，伴有头晕，乏力，患者要求住院治疗。临床送我科骨髓形态和流式细胞学检查。

骨髓形态：见不典型淋巴细胞，偶见噬血现象。

流式细胞学：印象：在CD45/SSC散点图上设门分析，见CD45str+SSC稍高的一群细胞（红色细胞群体）约占有核细胞的1.3%。其免疫表型为CD3+，CD4-，CD8部分+，CD5dim+，CD7-，TCRαβ+，TCRγd-，CD16-，CD56+，CD19-，CD57少量+。另见CD45+SSC低的一群细胞（蓝色细胞群体）约占有核细胞的0.1%。其免疫表型为CD10-，CD19+，CD5-，CD20+，CD22+，CD23-，CD38部分+，Fmc7+，Kappa/Lambda=3:1。

提示：流式结果可见约1.3% CD3+CD7-CD4-CD8部分+CD5dim+异常成熟T淋巴细胞，建议结合临床，加做TCR重排。另可见约0.1%成熟B淋巴细胞，表型未见明显异常，因细胞比例低，请结合病史及相关检测综合判断。

TCR重排：

讨论：

恶性淋巴瘤长期的治疗过程中，存在继发第二肿瘤的风险，但是发病率非常低，约0.2%。且以非淋系肿瘤为主，如实体瘤等，继发淋系肿瘤罕见。第二肿瘤发病原因主要与放化疗有关，化疗药物中的烷化剂可以导致染色体重排发生畸变，放疗过程中的放射线也可以导致染色体的损伤，这些突变的积累，是第二肿瘤发生的主要原因。常规化疗的剂量和周期数以及放疗过程中放射野的面积与第二肿瘤的发生关系密切。

本例病人初诊DLBCL，经过七个疗程的R-COP方案治疗，出现了发热、乏力的临床症状，骨髓形态检查发现了不同于DLBCL形态的异常拖尾细胞，流式和重排进一步证实了第二肿瘤的发生。分析可能与患者长期的化疗有关，本例患者初发为DLBCL，继发T-NHL，在文献报道中非常罕见。在病例诊断过程中也比较纠结，临床本意是评估DLBCL骨髓侵犯情况，骨髓形态和流式报道了T-NHL可能，一方面体现了检验科对自己检测能力的自信，另外一方面体现了临床对检验科检测实力的信任。采纳了检验科的建议，做了TCR重排，为患者第二肿瘤的明确诊断提供了证据。

参考文献：

1. 文晓萍, 汪安兰, 罗以. 恶性淋巴瘤愈后继发第二原发肿瘤临床分析. 医学临床研究 2003;20(6):451-52 doi: 10.3969/j.issn.1671-7171.2003.06.021[published online First: Epub Date].

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