临床诊断相关分组与规范实验室诊断路径

随着各种诊断和治疗新技术、新方法的不断涌现，疾病的诊断和治疗水平得到了快速发展，但随之而来的医疗费用快速增长成为各个国家和社会的沉重负担。为解决这一矛盾，各个国家展开了医疗费用支付方式改革的研究和探索。目前世界范围内尤其是发达国家多采用诊断相关分组-预付费制度（DRGs-Prospective Payment System，DRGs-PPS），最早实施这一支付制度的是美国，其后英国、德国、澳大利亚等发达国家也逐渐开始实施。全球范围内半数以上的经济合作与发展组织(OECD)国家已经将DRGs-PPS作为一种重要的医院支付方式纳入本国的支付制度。

我国2011年开始在北京进行了DRGs-PPS的试点工作，2015年之后，国内部分地区也开展了DRGs-PPS改革试点。但实验诊断相关内容作为疾病诊断和治疗的重要依据，目前在DRGs-PPS中的应用还缺乏规范性，实验诊断路径在DRGs-PPS中的作用也没有被临床医生和检验医生所广泛重视。为顺应国家关于诊断相关分组-预付费制度的实施需求，使临床医生和检验医生更好的理解DRGs-PPS和实验诊断路径在DRGs-PPS的作用，规范各医院实验诊断项目的组合设置和疾病诊治过程中实验诊断项目的选择路径，本文将分别就DRGs-PPS、临床路径、实验诊断路径的现状和展望进行阐述。

1. 诊断相关分组：诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是指根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症和并发症及其转归等因素把病人分入若干个诊断相关组，这些诊断相关组可以覆盖所有病种[1]。

DRGs最早由耶鲁大学Mill等人经过近10年的研究于1976年首先完成，其后在美国经历了二十余年的演变，目前美国使用的是第四代DRGs，于1998年完成并正式应用于美国老年医疗保险事业中，之后每两年修改一次。美国第四代DRGs使用了两个系列的四个次级分组，即一个系列阐述患者疾病的严重程度，另一个系列阐述患者的死亡危险程度，两个系列再各分为轻微、中度、严重、非常严重4个次级分组。在给病人进行分组时，不仅考虑了最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用。这种分组方式可以从并发症和合并症等多方面对病人的健康状况进行全面的描述，可以弥补无并发症和合并症诊断患者分组的不足，最终共计得出1350个疾病分组。

DRGs可以为医疗保险部门的支付方式改革提供重要技术支撑，同时，以DRGs为基础的相关管理方法，也可以为医院内部及公立医院绩效考核提供更为精细化的手段[2,3]。北京市DRGs-PPS 研究项目组于2008年完成了中国首个本土化DRGs-PPS，并命名为BJ-DRGs[4]，2015年国家卫生和计划生育委员会医政医管局以BJ-DRGs方案为基础，等效建立CN-DRGs分组方案[5]。

2.诊断相关分组-预付费制度：诊断相关分组-预付费制度（DRGs-Prospective Payment System，DRGs-PPS），将传统的后付费制改为定额预付制，即在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。医院在收治医疗保险患者时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度[6]。

DRGs-PPS的指导思想是通过统一的疾病诊断分类制定定额支付标准。相对于传统的以按服务项目付费为主的后付制，可以有效避免后付制存在的诱导服务需求的风险。相对于总额预付可以避免医疗机构推诿患者的潜在风险。相对于单病种定额付费，DRGs-PPS对付费单元的标准制定更为精细化。总之，DRGs-PPS可以促进医疗资源利用标准化，激励医院加强医疗质量管理，主动降低成本，有利于费用控制。

1.临床路径的定义：实施DRGs-PPS后，为实现缩短住院天数，节约诊治费用，又可以达到预期的治疗效果，医务工作者引入了临床路径（Clinical Pathway, CP）的概念，即针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量[7]。临床路径是针对某种疾病在整个住院过程中的所有相关诊疗行为进行规范，包括诊断路径和治疗路径[8,9]。

临床路径的制定需要综合多个学科的医学知识，强调加强学科之间、医护之间、部门之间的交流与合作。除各相关临床医生外，还包括护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理等其他医学专科的专家参与，有时候还需要包括医院管理、卫生经济学、法律和伦理等专家的共同参与。临床路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限。实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供培训的机会，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。

2.我国临床路径的启动和实施：我国临床路径的试点工作于2009年底开始启动，当时的卫生部分别于2009年10月13日和12月7日组织制定和颁发了《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》，并于2010年1月5日公布了《临床路径管理试点工作试点医院名单》，名单中共包括23个省（市）的110家医院。

2009年，卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了22个专业112个病种临床路径，实验诊断项目作为各种疾病诊断和治疗监测中必不可少的内容，被列入了相关的临床路径之中。以神经科6种疾病（短暂性脑缺血发作、脑出血、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、癫痫、多发性硬化）为例，相应的临床路径中均包含了实验诊断学的内容，如肝肾功能、血脂、甲状腺功能和肿瘤标志物等。在以上实验诊断指标中，6种疾病的临床路径中均需要进行肝肾功能检测，4种疾病的临床路径中需要进行血脂检测。可见实验诊断项目在疾病临床路径管理和实施中的重要地位。

1.实验诊断的定义和发展：实验诊断是指通过检测血液、尿液、粪便、胸腹水等各种标本中分析物的结果或数据，由医生结合临床表现、影像学等资料，为诊断患者的疾病提供依据，同时也可用于疾病的治疗监测和预防[10]。早在公元前400年，希腊医生通过观察尿液的颜色和气味等特征用以辅助诊断有关的疾病。公元1695年，人们在酸化的尿液中发现了白色沉淀，当时被描述为类似于煮鸡蛋的致密物质，随即被证实这种白色沉淀是肾病综合征患者尿液中的白蛋白，开启了近代实验诊断学。临床化学学科在19世纪诞生，20世纪随着科学技术的不断发展，很多实验诊断学的亚专业和新技术、新方法相继出现，包括免疫化学、色谱、分光光度计等。近年来迅速发展的质谱技术可以同时分析血液中多达3000多种蛋白质，高能量测序技术可以在一到两天的时间内分析完整的基因组信息。

2.实验诊断和循证医学：随着实验诊断技术的不断发展，体液标本中越来越多的分析物可以被准确的定量，临床医生可以获得越来越多的患者实验诊断结果的同时，政府或保险部门不得不面对检查费用不断增长的负担。因此学者们提出了循证医学和循证实验医学的概念。循证医学是指在疾病诊治过程中，临床医生将个人临床专业知识与现有最好临床研究证据相结合，结合患者的需要及其实际情况，为每个患者做出最佳医疗决策。循证实验医学是将循证医学的概念用于实验医学，将临床流行病学、统计学、社会科学与传统的分子、生化、免疫、血液、微生物和病理等相结合，更加有效的利用卫生资源。循证实验诊断归属于循证实验医学，是根据实验检查的最佳证据、结合医师的临床专业知识和患者的需求、期望、最关心的问题和患者的实际承受能力，做出最佳临床决策，以改善个体患者的医疗效果，以评价实验诊断在临床决策及患者结局中的作用和效果[10]。

3.实验诊断路径：实验诊断路径是利用循证医学和精准医学的理念，在经济价值和诊断价值之间寻找恰当的平衡点，依据不同实验诊断项目对于疾病诊断的敏感度和特异度、阳性似然比和阴性似然比等诊断准确性指标，在选择实验诊断项目时有效使用筛选实验和确证实验，开具最合理的实验诊断项目或组合以及实验诊断项目选择的流程，包括实验诊断项目的选择顺序和时限、频次等。

一个非常好的例子就是肌酐（Creatinine, Cr），该指标已经被使用了100多年，用于确定或者排除肾病患者肾小球滤过功能的损伤。但是，Cr仅对严重的肾损伤敏感，同时还会受到肾小管分泌功能和肌肉含量等因素的影响。尤其是老年人，肾小球滤过率轻、中度下降时，Cr可能仍在正常范围内，导致肾损伤诊断和治疗的延误。因此，1985年，一个更敏感的肾小球滤过功能标志物-胱抑素C研发成功并上市[11]。但是价格相对昂贵，2013年德国胱抑素C检测价格为11.66欧元，而Cr仅为2.33欧元。因此，在欧洲，虽然Cr存在不足，但因为价格便宜，直到今天仍然和100年前一样，作为肾损伤的首选标志物在使用。依据最新的北京市收费依据，胱抑素C的价格为45元，而Cr仅为7元。当医疗收益与成本发生矛盾时，就需要寻找循证依据，根据卫生经济学制定实验诊断项目的使用建议。在德国，儿科医生推荐使用胱抑素C作为评估肾小球滤过功能的首选指标，而老年科医生和肾内科医生则不推荐。

4.我国现阶段实验诊断路径的现状：实验诊断项目在疾病临床路径管理和实施中具有重要的地位，但是我国目前发布的疾病临床路径中，虽然肝功能、肾功能、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等实验诊断项目多次出现在各种疾病的临床路径之中，但多数并没有具体说明项目明细，即肝功能或者肾功能到底应该至少包括哪些实验诊断项目，也没有说明一些关联实验诊断项目的选择次序等。而在临床实际工作中，和肝功能、肾功能以及血脂相关的指标可包括几十项，因此各个医院实验诊断项目组合的设置以及医生在开单时对众多实验诊断项目的合理选择成为难点。

肝功能、肾功能是最常用到的实验诊断项目组合之一，笔者调查了北京市部分三甲医院肝功能和肾功能的组合情况，结果见表1。不同三甲医院之间基本组合的差异非常大，肝肾功组合中最少为8项，最多为14项，相应的收费最少为54.5元，最多为137元。

另外，我国已发布的临床路径中，除了缺少规范的组合建议外，对体外诊断项目的选择路径的建议也不够完善，如不同疾病诊治过程中具体体外诊断项目的纳入标准和检测频次，以及特定疾病诊断过程中的项目选择路径和层次等。

5.实验诊断路径的展望：除建立规范的、特异的实验诊断项目组合以外，有针对性的逐步诊断策略也至关重要。以甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的逐步实验诊断为例（图1）。TSH是排除甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的首选项目，如果TSH正常，则排除甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的可能性非常高。但如果TSH降低，则需要进一步检测FT4和FT3，如果FT3或者FT4升高，则需要进一步检测TRAb和TPOAb，确定甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的原因，但是如果FT3和FT4均正常，一般不需要进行TRAb和TPOAb的检测。因此从甲状腺功能亢进/甲状腺毒症的逐步实验诊断来看，并不一定需要对所有患者进行全部甲状腺功能相关的实验诊断项目的申请，目前最新版北京市收费标准中甲状腺激素相关的收费情况为TSH：50元、FT3：35元、FT4：32元、TRAb：40元、TPOAb：40元。因此，上述项目全部检测的费用是197元，但是相当多比例的患者其实只需要检测一项TSH就可以排除甲状腺功能亢进/甲状腺毒症，并不需要进行其他项目的检测，如果TSH、FT3和FT4均正常，也不需要进行TRAb和TPOAb两个抗体的检测。因此，从卫生经济学的角度，建立相关疾病的实验诊断路径非常必要。

实验诊断路径的制定和实施，还需要发挥检验医师的职责和作用。检验医师应该具有根据初筛实验的结果选择进一步实验诊断项目的职责和能力，包括临床医生对于实验诊断项目申请规范性的审核以及实验诊断项目医嘱的追加。例如，当患者初筛TSH降低时，检验医师可以针对该患者的标本进行追加医嘱，进一步检测FT3和FT4，如果追加检测FT3和/或FT4升高时，则进一步追加医嘱，进行TRAb和TPOAb的检测。而如果医疗保险患者在首次就诊时医生即同时申请TSH、FT3、FT4、TRAb和TPOAb等全部实验诊断项目的检测，检验医师在了解患者的病史和既往实验诊断结果之后，可以根据情况进行部分实验诊断项目的检测。

另外，我国现行的医疗保险患者门诊付费流程也需要优化。目前的医保患者门诊付费流程是预付费流程，即医保支付系统需要先行结算患者的实验诊断项目的相关费用，然后患者才能去采集标本并送检，此时全部费用已经结算完成。当需要对患者进行追加检验时，患者必须再次来到医院才能进行费用的补充结算。因此，现行医疗保险的预付费流程，并不支持疾病的逐步实验诊断流程，使得医生不得不将全部可能相关的实验诊断项目一次性申请完整，造成一些不必要的检测。

小结：规范使用实验诊断路径能够保证DRGs-PPS的顺利实施，在保证疾病诊断和治疗效率的同时，有效降低不必要的医疗费用负担。但实验诊断路径的实施，还需要不断加强检验医师的职责和作用，并对医疗保险患者门诊付费流程进行合理的改进和优化。

参考文献略

注：本文来源于《临床实验室》杂志2021年第3期“微生物与感染”专题