MCHC的升高,“真凶”竟然是黄疸!

作者:徐奕胜  赣南医学院第二附属医院检验科 2022-12-02

前言


一般而言,患者的MCHC结果通常变化较小,可用于辅助监控血液分析仪检测结果的可靠性和标本异常等情况,如MCHC高于400g/L提示仪器检测状态可能有错误,也可能是标本出现了冷凝集或乳糜血。


但实践中却发现一例真实升高的MCHC案例,竟然不是我们所常见的冷凝集、乳糜血(急性胰腺炎、输入脂肪乳),而是黄疸?现报道如下。


案例经过


2020年11月5日同事晚班,住院部送来某患者的标本,其血常规结果如图1,WBC 10.50×109/L,中性粒细胞比率78.2%,淋巴细胞比率11.9%,单核细胞比率9.7%,嗜碱性粒细胞比率0.2%;RBC 4.53×1012/L,HGB 152 g/L,MCV84.5fL,PLT 79×109/L,C反应蛋白3.1mg/L。


图1


初看这个血常规,比较显眼的是血小板低值,行涂片染色镜检未发现异常,便将结果发出。


11月7日临床继续监测该患者的血分析,结果如图2,WBC 14.87×109/L,中性粒细胞比率81.7%,淋巴细胞比率11.6%,单核细胞比率6.5%,嗜酸性粒细胞比率0.1%,嗜碱性粒细胞比率0.1%;RBC 3.45×1012/L,HGB 113g/L,MCV83.2fL,PLT 42×109/L,C反应蛋白5.4mg/L。


图2


再看这个血分析,仍是血小板低值较显眼,在镜检确认后,另外一个同事将其审核发出。


11月8日待到自己中午班,偶然间发现该患者血清颜色异常,正好中午也难得不忙,于是开始对患者的报告进行查询、分析。意外的是,自己发现似乎之前两个同事都未发现该患者的血常规中MCHC一直是升高的,11月5日MCHC 397g/L,11月7日MCHC 394g/L,我室MCHC参考范围(310~370)g/L。


当时第一反应莫非是乳糜血?首先可以排除冷凝集,原因在于患者的RBC并不是降低的非常显著,在(3.45~4.53)×1012/L之间。可是,如果是乳糜血,患者的HGB从11月5日的152g/L到11月7日的113g/L,HGB已经降低的非常明显了,但MCHC却仍然维持高位水平,这是什么缘故?


【一波三折】


百思不得其解,只能将11月5日的血常规标本找出,一个有意思的小插曲事情是,患者的血常规正好被遗弃在垃圾桶。为求证事实到底如何,只能翻垃圾桶找寻标本,如图3。


 图3


皇天不负有心人,终于在“茫茫血海”中找到了该患者血常规标本,将其离心提取血浆,如图4。


(说明:我室血球仪为sysmex XN-1000,其性能稳定,结果可靠,故将标本找出后,自己首先考虑的并不是复查患者结果,因为再次复查结果也并不是相差太大,而是应先考虑血浆颜色。)


图4


惊奇发现患者的血浆颜色黄疸明显,查阅患者最近的生化可进行佐证,如图5所示为11月5日生化结果,TBIL(危急值)165.8umol/L,ALT 339U/L,AST892U/L,ALP 165U/L,γ-GGT 2245 U/L,ADA 25U/L,TBA 419.7umol/L,CK 338U/L,CK-MB 30U/L,LDH 558U/L,HBDH429U/L,TG 10.67mmol/L,T-CHO(总胆固醇)11.41mmol/L,钾离子 2.75mmol/L,钠离子130.4mmol/L,氯离子84.8mmol/L。


图5


11月7日生化结果如图6所示,TBIL(危急值)201.5umol/L,ALT 281U/L,AST 761U/L,ALP 162U/L,γ-GGT 2377 U/L,ADA 23U/L,TBA 169.1umol/L,TG 12.71mmol/L,T-CHO(总胆固醇)9.41mmol/L,钾离子 3.43mmol/L,钠离子126.3mmol/L,氯离子85.8mmol/L。


图6


查看患者信息,男,46岁,临床诊断:肝炎后肝硬化失代偿期。看到血清黄疸,心中一个想法油然而生:难道黄疸血会影响HGB的测定,导致HGB偏高,进而导致MCHC升高?


如果黄疸血会影响HGB测定,那血常规分析仪应该有提示。调取11月5日血常规散点图,发现RBC报警信息,RBC Flags:Turbidity/HGB Interf?(乳糜血导致的对血红蛋白的影响),如图7。


图7,11月5日血常规


【验证试验】


为求证黄疸血会不会影响HGB测定,于是将图4(也就是11月5日的血常规标本)提取出来的黄疸血浆进行CBC计数,结果如图8所示,单纯的血浆HGB值7g/L。


图8


根据之前的文章《两种方法对比,解决脂血血常规中HGB问题》中的HGB校正公式:HGB校正值=HGB校正前-HGB脂血血浆*(1-HCT校正前),得出该患者校正后的HGB值为147g/L,而未校正前的HGB值为152g/L,相差并不是非常明显,即便用校正后的HGB值除以HCT,得出校正后的MCHC值383g/L,依旧是高值(我室MCHC参考范围310~370 g/L)。当然相对来说,校正后的HGB值383g/L确实是比校正前的397g/L要降低一些。


【病例追踪】


同时,自己也找到了11月7日血常规标本,离心提取血浆,如图9,血浆黄疸颜色更深一层次,也符合生化结果中TBIL的持续升高。


图9


再调取出患者11月7日血常规散点图,发现依旧存在RBC报警信息,RBC Flags:Turbidity/HGB Interf?如图10。


图10


查看患者其它检查结果,如图11,凝血因子PT、APTT、TT升高,Fbg 0.77g/L。


图11


肿瘤标志物结果,如图12,CEA 7.98ug/L,CA199 1005.75KU/L,铁蛋白>2000ug/L。


图12


追踪电子病历得知:患者有大量饮酒喜好,饮酒后反复纳差、恶心呕吐伴乏力、腹痛2年余,经治疗并戒酒后好转,半年前复饮后,纳差、恶心呕吐伴乏力、腹痛症状再发,1周前加重,不能进食,进食后呕吐频繁,遂入院就诊。


体格检查中可见:慢性肝病面容,消瘦体型,可见数枚蜘蛛痣,巩膜轻度黄染,上腹有压痛,肝右肋下3横指,有触痛。


结论


至此,综合患者所有检查结果及症状分析,该患者11月5日的血常规中HGB经过公式校正后,其MCHC依旧是高值水平,考虑高值MCHC为真性的升高,究其根本在于患者的肝硬化失代偿所引起。


案例分析


(1)在本案例中,自己并未使用血浆置换方法,主要考虑操作中不慎会吸入白细胞层和血小板层,进而导致白细胞和血小板假性降低。借鉴华西医院老师发明的HGB校正公式,既简单又快捷。当然也有老师使用过血浆置换法,操作中谨慎小心,故其WBC、PLT影响不大。


(2)患者的HGB即便得到校正,但MCHC依旧是高值,考虑是肝硬化所致,这需要对两个时间段的血常规进行逐个分析。


11月5日HGB 152g/L,这是肝硬化常见并发症中的电解质和酸碱平衡紊乱伴脱水引起,血浆中水分丢失过多,血液浓缩,使得HGB浓度增高。


11月7日HGB 113g/L,这是由于临床在进行护肝降酶、纠正电解质等治疗后,患者脱水症状有所缓解,HGB开始回归下降,但此时患者HCT也在进一步下降。


而MCHC是一个计算值,MCHC(g/L)=HGB(g/L)*100/HCT(%),HGB的上升或HCT的下降,以及HGB下降伴HCT显著下降,都可以导致MCHC的升高。


(3)关于高胆红素血症是否可以影响HGB测定,进而影响MCHC呢?翻阅相关案例,发现张时民老师曾在2013年的文章《病例15:高胆红素血对血常规测定的影响》报道过。其文中观点如下,值得大家借鉴学习。


血细胞分析仪在进行血红蛋白测定时一般采用溶血比色法,也就是加入溶血素破坏红细胞,将血红蛋白释放,然后对溶液进行比色。如果没有外来因素影响,其稀释液本底与释放出的血红蛋白呈现一定的颜色,并在接近540nm波长处有最大吸收。血球计数仪就是在这一波长条件下对血红蛋白进行测定。如果稀释液本地颜色有变,可能会对测定产生影响。


在稀释并溶血的样本中,高胆红素血清同样被稀释到比色样本中,而其明显的颜色会干扰血红蛋白比色结果,造成假性升高,进而导致MCH,MCHC升高。


(4)更进一步思考,如果参照HGB/RBC约等于30比例计算。计算后的11月5日HGB应为140g/L,除以HCT 38.3%,则MCHC为365g/L;计算后的11月7日HGB应为104g/L,除以HCT 28.7%,则MCHC为362g/L。如此一计算,可见MCHC比较稳定,但工作中是不允许如此来审核报告。


(5)该报告如何审核呢?个人观点,患者HGB受到黄疸血干扰,导致MCHC升高,尽管校正后的MCHC依旧是高值,但我们可在报告中备注该结果中HGB、MCH、MCHC受黄疸因素干扰,与肝硬化失代偿期有关。


【不足之处】


本案例不足之处在于,未对11月7日患者血常规HGB进行校正,也就无法得知11月7日MCHC校正之后的真实值。但从血清颜色更加黄疸(以生化TBIL进一步升高间接验证)来看,MCHC受影响的程度也不小。


总结


在工作中,需注意血常规中MCHC这个指标,通常MCHC升高可见于:溶血、乳糜血(急性胰腺炎、输入脂肪乳)、冷凝集、高值白细胞、电解质紊乱等。


【参考文献】

[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,2018:405-414

[2]张时民新浪博客,《病例15:高胆红素血对血常规测定的影响》,2013-08-05


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