无法纠正的红细胞凝集,结果到底该如何发?

作者:朱名超 王俊 曾涛  天门市第一人民医院 2022-12-02

前  言




红细胞冷凝集现象,大家可能并不陌生,通过一般的温浴上可以解决90%以上的红细胞凝集问题,但今天遇到的这例红细胞冷凝集并不“冷”,普通温浴无法纠正,那么到底该怎么办呢?我们一起来学习一下。


案例经过




某天我正在总结当月的质控,一位老师跑过来跟我说,有个病人的冷凝集温浴处理不了,让我看看,我查看患者的检测结果如下图1


图1


患者RBC计数1.36×1012/L,HGB 70g/L,HCT 16.1,经验告诉我RBC和HGB不成比例(一般二者是30倍左右的关系),MCH和MCHC异常增高,RDW-SD和RDW-CV参数未出(提示红细胞直方图异常),查看红细胞直方图及报警信息。发现直方图的右侧部分存在弓背现象,提示存在大红细胞群,同时报警信息提示:红细胞凝集?血小板聚集,如下图2。


图2


于是找出标本,观察标本性状,发现管壁可见明显的细沙状颗粒,但与我们平日观察到的冷凝集标本又有一定区别,这个标本没有明显的附壁现象,如下图3。




以往的冷凝集

本例红细胞聚集



图3


那么到底是不是冷凝集呢?我们显微镜下见分晓,血涂片确实可以看到红细胞凝集现象,如图4


图4


样本经过37℃温浴30min后,并没有得到多少改善,红细胞依然很低,MCV、MCHC仍然很高,如图5


图5


这个结果没法发啊,忽然想起之前看过一篇关于红细胞凝集处理的文章,床边采样立即检测可以解决一些问题,于是立即给临床打电话,让患者到检验科窗口来,我亲自抽血后,立即上机检测,本以为这种方法可以奏效,没想到患者的红细胞凝集实在太过顽强,即使床边检测也不能解决问题。


那么到底该怎么办呢?我突然想到了一个笨方法,那就是RBC计数的“金标准”,改良牛鲍计数板采用赫母稀释液手工计数,没有稀释液就有生理盐水代替了,但是做手工计数前,需要先用血浆置换一下。


于是,我们将血液进行了3-5次的血浆置换,然后,按照手工计数法在显微镜下计数。虽然RBC经过置换及稀释后,在显微镜下也有少量的聚集如下图6,但还是清晰可数的。就这样我们计数了5个中方格内的RBC约为256个,RBC=256×5×200×10×106/L=2.56*1012/L。


图6


RBC结果有了,HGB结果也有了,但是如果要得出准确的MCV、MCH、MCHC还需要知道HCT,由于sysmexXN仪器的HCT是仪器测得的结果,所以我们将置换后的血再次上机检测HCT,测得的HCT为20.6。


MCV=HCT/RBC=20.6/2.56=80.4fl

MCH=HGB/RBC=70/2.56=27.3pg

MCHC=HGB/HCT=70/20.6=339.8g/L


经过这么一校正,RBC的三个参数基本恢复正常了,再涂片看看镜下如图,凝集的红细胞也没有那么明显了,最终按照校正后的结果发送了报告。


图7


案例分析




红细胞凝集现象对血常规结果影响很大,可导致多项参数结果严重错误,尤其会使RBC和HGB比例严重不符,HCT严重偏低,而出现MCV、MCH、MCHC异常增高。然而我们工作中还发现,凝集现象不仅影响RBC,对白细胞及血小板也会产生一定的凝集作用,我们经过血浆置换重复检测,发现置换后白细胞和血小板也有所增加。



我们日常检验工作中遇到的红细胞聚集现象多数因冷凝集素所致,通过37℃温浴大多可以纠正。冷凝集是指由自身抗体的存在,红细胞在遇冷(一般在30℃以下)时红细胞自发凝集成团的现象。


冷凝集素是红细胞自身免疫抗体所致,多数为IgM型抗体,在0~4℃时凝集最强,但在温度升高后凝集可消失。冷凝集现象主要发生在冷凝集素病患者中,此外,支原体感染、某些病毒感染、淋巴系统增殖性疾病、巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤等患者也可能发生冷凝集现象[1]


标本在经过长时间的37℃水浴后,依然存在红细胞聚集现象,结果表明患者体内无冷凝集素,该患者可能为温抗体型自身免疫性溶血性贫血。通过与临床沟通获知,患者一年前确实有溶贫病史,而且患者的免疫球蛋白检测,提示IgG异常升高。IgG属于温性抗体,与红细胞反应的最适温度是37℃,因此通过37℃温浴并不能解决IgG引起的红细胞凝集,反而有可能加剧凝集。


此例标本首次检测MCH54.5pg,MCHC435g/L,而平时冷凝集导致的MCHC更高,有时可达数千,这是因为在凝集反应中IgM类抗体的作用强度要比IgG类大数百倍,所以IgG温抗体型红细胞凝集导致的MCH和MCHC的异常增高没有IgM引起的冷凝集表现得显著,因此,对于温抗体IgG类抗体引起的红细胞凝集更要格外关注,防治漏检。


有临床研究显示,选择0.9%氯化钠溶液置换等量血浆联合温育法,可有效消除高效价冷凝集素对血常规检验结果的影响[2]。所以本例选用0.9%氯化钠溶液对血浆进行洗涤置换,然后手工计数,同时上机检验,二者相互结合,获得了较为理想的结果。分析本研究结果发现,标本在通过预稀释处理后,也可以获得理想效果,不过小编没有做试验,老师们如果有兴趣的也可以自己动手试验一下。


总  结




综上所述,当我们在日常工作中发现红细胞凝集现象,而经过长时间37℃水浴后,依然无法解聚红细胞时,要考虑一下可能不是红细胞冷凝集现象,也可能是本例的“温”凝集现象,其特点为温浴后不仅没有改善,甚至还有可能加剧凝集。


此时,我们可以尝试使用血浆置换的方法进行手工计数红细胞,然后再将置换后的血液进行检测HCT或HGB后,通过公式对红细胞参数,MCV、MCH、MCHC进行手工计数而得出结果。另外,也可以采用仪器的预稀释模式进行上机检测,可能会获得较为满意的检测结果。


同时,实验室应根据ICSH国际血液学标准化委员会推荐的复检规则制定本实验室的红细胞凝集复检规则,以规避和减少漏诊和检验结果的错报,并且在检验报告时备注存在红细胞凝集现象,提醒医生注意红细胞凝集现象与某些自身免疫性疾病相关,可以协助医生诊断。


因此,作为检验人员也应加以关注,当仪器报告“RBCAgglutination”时,应结合仪器的报警、散点图及直方图等信息,对检验结果进行全面细致分析,寻找有效的解决途径,以保证临床检验结果的可靠性,为及时诊治患者疾病提供指导。


参考文献

[1]刘丹,张舒,雷婷,等.血液相关指标与系统性红斑狼疮活动性分析[J].标记免疫分析与临床,2019,26(5):741-744.

[2]吴晓杰,王丽,丁芳芳.系统性红斑狼疮合并自身免疫性溶血性贫血患者血常规中的红细胞聚集分析[J].当代医学,2021,27(05):68-70.